人民医院内部规章制度汇编

　人民医院内部规章制度 汇编大全

　十八项医疗质量安全核心制度 首诊负责制★ 一、患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

　二、诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。若非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

　三、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有资质医师参加会诊。

　四、被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。

　五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

　六、复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关

　科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

　七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

　八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师及以上人员或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。

　九、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

　十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

　（医务科）

　三级查房制度★ 三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。工作日

　每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。各级医师的医疗决策和实施权限如下：

　一、科主任、副主任医师及以上查房制度 （一）每周查房至少 2 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

　（二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

　（三）抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

　（四）利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。

　（五）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。

　（六）决定病人的出院、转科、转院等问题。

　二、主治医师查房制度 （一）每周查房至少 3 次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

　（二）对住院病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

　（三）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房。如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

　（四）对新入院病人必须 48 小时内进行首次查房。对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

　（五）疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任查房。

　（六）系统检查病历和各项医疗记录。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

　（七）检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；检查病历首页并签字。

　（八）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

　三、住院医师查房制度 （一）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前要各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

　（二）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

　（三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

　（四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

　（五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

　（六）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

　 （医务科）

　 会诊制度★

　 一、医疗会诊包括急会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊和医师外出会诊。会诊应根据具体情况，确定是科内会诊、科室间会诊、院内集体会诊、院外会诊以及科室、院内及院外集体会诊，明确会诊目的，认真组织实施。

　 二、临床工作中，凡遇到诊断不清、治疗不顺利或疑难、危重病例，或涉及本专业以外疾病的病例，均应及时申请会诊。对临床确诊困难或疗效不满意的疑难危重病例、需院内多科室会诊（超过 3 个专业）的病例、已发生医疗纠纷（医疗投诉）或可能出现纠纷的病例，必须向医务科提出申请，组织院内多科联合会诊。

　三、申请会诊时，应当根据被会诊患者的病情和会诊目的，确定是常规会诊或是急会诊，并填写“会诊申请单”，及时将“会诊申请单”送达被邀请科室，由科室及时通知会诊医师。如系急会诊，会诊医师应当在接到会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；常规会诊应在 24 小时内完成。属集体会诊的，应当由医务科同意后确定会诊时间，通知有关人员参加并指定专人根据集体意见书写会诊记录。

　 四、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任医师（副主任医师）或主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由科主任（副主任）或主任医师（副主任医师）担任，点名会诊被点名医师应及时参加，不能安排其他人员顶替；紧急会诊可由值班医师先行处理，并及时请示上级医师给予指导或由上级医师随后到达现场处理。

　 五、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任组织有关人员参加。

　 六、科间会诊：如遇有科内会诊不能解决的问题或涉及本专业以外疾病的病例，可邀请其他相关科室人员会诊。会诊申请由经治医师或主治医师提出，上级医师同意，书写会诊申请单，报请主治医师或主任医师（副主任医师）、科主

　任同意，送达被邀请科室或邀请人。被邀请科室应在接到会诊申请单后及时指派具有资质人员会诊。

　 七、院内会诊：为三个或三个以上科室的专业人员集体共同会诊，由科主任向医务科提出会诊申请，经医务科同意，确定会诊时间，由医务科通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加，被邀请人应按时参加，不得无故推辞或缺席。

　 八、院外会诊：病情复杂的疑难危重病例，需请院外专家会诊或手术时，由科主任提出申请，报医务科及院领导批准，由医务科与有关单位或专家联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

　 九、科内、科间、院内及院外集体会诊会诊，申请科室均应提前做好准备，经治医师或主治医师应认真报告病历或摘要，回答对病情或治疗过程的询问。参加会诊人员应积极参与讨论。由经治医师按病历书写规范规定的格式、内容、要求及注意事项书写会诊记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提出有助于诊断和救治的意见并按照规定书写会诊意见，标明完成会诊的具体时间。院内集体会诊、院外会诊应由申请科室指定专人详细记录会诊意见，并记录在《会诊登记本》上，当天要有病程记录，将所采用的会诊意见记入病程记录中。

　十、医师外出会诊：其他医疗机构拟邀请我院会诊，应向我院发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医务人员专业、会诊目的、会诊时间等情况，并加盖邀请医疗机构医务部门的公章。用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办相应的书面手续。会诊邀请函由医务科接收，其他科室及个人不得私自接收会诊邀请。

　 十一、医务科将其他医疗机构的会诊邀请向院长或者分管院长报告，经院长或者分管院长同意后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，安排医务人员外出会诊。外出会诊医务人员应当具有主治及以上专业技术职务任职资格。

　 十二、有下列情形之一的，医院将不派医务人员外出会诊：

　 （一）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；

　 （二）会诊邀请超出被邀请医务人员执业范围的；

　 （三）发出会诊邀请的医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

　 （四）卫生计生部门规定的其他情形。

　 十三、未经医院批准，任何医务人员均不得擅自外出从事会诊、坐诊、手术、麻醉、接生等医疗活动。

　十四、医务人员接受会诊任务后，应当按要求及时到达会诊邀请的医疗机构。会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。

　 十五、医务人员在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，切不可过度自信而产生医疗过失或者医疗事故。

　 十六、会诊过程中如发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证医疗质量和安全的，应当如实说明个人意见，建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

　 十七、会诊结束后，医务人员应当在返回医院后及时将外出会诊的有关情况报告医务科。

　 十八、医务人员在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，应当由邀请会诊、手术的医疗机构按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和本单位的相关规定进行处理，本院不承担任何责任。

　 十九、外出会诊按规定收取会诊费，由外出会诊的医务人员带回，直接交医院财务科。如邀请会诊医疗机构与本院有医疗协作关系或者为本院的支援单位，会诊费按协议规定执行。

　二十、医务人员在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患方的财物，不得牟取其他不正常利益。

　 二十一、医务人员存在下列情形之一的，视情节给予待岗 3－6 个月或并处罚款 5000 元，科主任停职或撤职并处罚款 5000 元。

　 （一）未经医院批准，擅自外出会诊、手术的；

　 （二）无正当理由，不服从医院外出会诊安排的；

　 （三）会诊中违反卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范等进行诊疗活动的；

　 （四）违反规定接受邀请医疗机构的报酬，收受或索要患方财物的。

　 二十二、医务人员外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。

　 二十三、医务人员受卫生计生部门或者医院的调遣到其他医疗机构开展支农、义诊等诊疗活动的，不适用本规定。

　 二十四、各科室应高度重视会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

　 （医务科）

　 查对制度★

　查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

　 每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

　 病房查对制度：严格执行“三查十对”及“五不执行”：三查：操作前、操作中、操作后查对；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期；五不执行：口头医嘱（除抢救及特殊情况），医嘱不全、不清，用药时间不清，剂量不准，自备药无医嘱。

　 一、医嘱查对

　 （一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。

　 （二）处理医嘱应做到班班查对，每天总查对一次，护士长每周参与大查对一次，查对者均须签字登记。

　 （三）处理长期医嘱者，须签全名；临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向主管医师核对无误后方可执行。

　（四）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救时保留用过的空安瓿和空液体瓶，经二人核对无误后方可弃去。

　 （五）整理医嘱单后，必须经二人查对无误后方可执行。

　 二、给药查对

　 （一）服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”。

　 （二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　 （三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

　 （四）易过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限制药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时注意有无配伍禁忌。

　 （五）发药、注射时患者如提出疑问，护士应再次核查医嘱、药物，必要时与医生沟通，确认无误后方可执行。

　 三、手术室查对

　 （一）做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。

　 （二）每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。

　（三）严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。

　 1、麻醉实施前：由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

　 2、手术开始前：麻醉医师、手术医师、手术室护士三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全，并确认风险预警等内容。

　 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否相符，核对者签字。

　 4、手术取下的标本、应由器械护士、巡回护士与手术者三方核对，无误后填写病理检验单送检。

　 5、患者离开手术室前：麻醉医师、手术医师、手术室护士按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

　 4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。

　 四、药房查对

　（一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

　 （二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

　 五、输血查对

　 （一）抽血配型时

　 根据医嘱，需经二人核对患者的姓名、住院号、血型（含Rh 因子）、三项抗体，方可抽血配型。

　 （二）接收血标本时

　 1、应与送检者共同查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO 血型和 Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。

　 2、查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。

　 3、对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收。

　（三）血型鉴定前、后

　 1、应仔细查对配（备）血标本和《临床输血申请单》上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO 血型和 Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。

　 2、血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。

　 （四）交叉配血试验前、后

　 1、仔细查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO 血型和 Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。

　 2、配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。

　 3、两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。

　 4、配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。

　 （五）发血时

　1、发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。

　 2、发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。

　 3、查对确认无误后，方可双方签字交接。

　 （六）输血时

　 三查：血液的有效期、血液的质量、血液包装是否完好。需两人携带病历到患者床边核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、血量、血液成分、交叉配血试验结果，无误后方可输入；须注意观察输血不良反应，保证安全。

　 （七）输血完毕应将血袋送回输血科保存，以备必要时检查。

　 六、病房标本采集查对

　 （一）核对检查检验条码与医嘱是否一致。

　 （二）按检查项目准备正确的标本容器、标本采集用具。

　 （三）采取标本时，查对患者床号、姓名、标本类型、检验目的，确定采集方式、标本采集量等。

　 （四）标本采集结束，再次核对患者无误后，将标本按要求放在指定位置。

　（五）交叉配血抽取血标本时，必须经两人核对无误后方可抽取标本并签字。

　 七、检验科查对

　 （一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

　 （二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　 （三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

　 （四）检验后，查对目的、结果。

　 （五）发报告时，查对科别、病房。

　 八、病理科查对

　 （一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　 （二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

　 （三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　 （四）发报告时，查对科别。

　 九、医学影像科查对

　 （一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　 （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　（三）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。

　 （四）发报告时，查对科别、病房。

　 十、康复科查对

　 （一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　 （二）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

　 （三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

　 （四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

　 十一、供应室

　 （一）回收器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

　 （二）准备器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况及送消毒的日期。

　 （三）灭菌时：查对温度、压力、时间。

　 （四）灭菌后：查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况、灭菌日期。

　 （五）发器械包时：查对名称、数量、消毒灭菌日期、灭菌指标。

　 十二、特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）

　 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

　2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　 3、发报告时，查对科别、病房。

　 十三、对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。

　（医务科）

　 值班和交接班制度★

　 值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。各值班表应当在全院公开；各级值班人员应当确保通讯畅通；当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

　一、医师值班、交接班制度

　 （一）各科室每天 24 小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。

　 （二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。急危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。

　（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。

　 （四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。

　 （五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。

　 （六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。

　 （七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。

　 （八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。

　 二、护理交接班制度

　（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行。

　 （二）每班必须按时交接班，接班者提前 10 分钟到岗，阅读交班报告及护理记录，清点物品、药品，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

　 （三）严格遵守工作时间，不得私自换班、替班，交接班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

　 （四）白班应为夜班做好物品准备，如抢救物品，呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

　 （五）交接班过程中如发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题，应由接班者负责。

　 （六）护士长每日两次带领护理人员进行床头交接班。

　 交班内容及要求

　 （一）交清住院患者总人数、出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、危重病人、抢救病人或有特殊检查处置、病情变化的病人，交接患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

　（二）床头交接查看病房所有病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

　 （三）接班者应清点急救药品和其它医疗器械。

　 （四）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。

　 （五）五不交接：工作不完成，不交接；重症患者交代不清，不交接；为下一班工作准备不全，不交接；物品、药品、器械不清，不交接；着装不整齐、工作环境不整洁，不交接。

　 三、医院行政总值班制度

　 （一）行政值班工作任务

　 行政总值班人员值班期间经院长批准行使院长职权，处理医院的重大突发事件及日常工作，保证医院行政值班期间的各项工作正常运行。

　 （二）行政值班人员

　 医院行政值班由各职能科室人员参加,白班：职能科室女性中层干部值班；夜班：职能科室男性中层或工作人员值班。院级领导实行轮流听班制度。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格上岗。

　 （三）行政值班工作时间

　周末及节假日白班值班时间：正常工作日上班时间（含中午）。

　 夜班值班时间：下午下班至次日早晨上班时间。

　 正常工作日午班值班时间：上午下班至下午上班时间。

　 （四）值班工作程序

　 1、做好记录。对来往的电话、接待的公务、院内情况和领导交办的事项等，要在《值班记录》上认真记录。记录应简明扼要、重点突出，文字通顺，字迹清晰，对来电的重要情节，应逐句核实。

　 2、归口办理。对来电反映的问题，凡应由有关科室答复处理的，即用电话转告到有关科室值班人员答复处理。对重要的问题，要及时反馈处理结果。

　 3、汇报请示。对上级部门的电话指示、通知和本院各科室的电话请示、报告，应认真记录，并根据规定程序办理。遇有突发性事件，应及时报告听班领导，并按听班领导指示，抓紧做好应急处理工作。

　 （五）行政值班工作处理问题的原则

　 1、严肃认真、迅速准确、实事求是、符合法律、法规和有关政策规定。

　 2、凡属应该办理的，要及时办理，较大的事项应及时向听班领导汇报。

　3、值班时，如遇发生重大事件（如重大伤亡事故、伤害事件、刑事犯罪、火警或其他自然灾害、严重供电、供水、供气障碍等）及上级领导机关布置的紧急任务，总值班要根据具体情况，及时采取措施，按照对口预案及相关流程妥善处理，同时报告有关职能科室及听（带）班院领导。

　 4、如遇重大及数量较大的社会伤亡事故等，总值班应尽快调集人员，做好抢救工作，同时汇报医务科、护理部、听（带）班院领导，必要时请示院领导后向上级有关部门汇报。

　 （六）行政值班工作领导

　 医院安排院级领导作为带班领导参与行政值班。遇有突发事件，各级领导要在各自职责范围内认真进行应急处理，带班领导要立即赶赴现场，组织抢救、救灾工作，并同时向主要负责人报告。

　 （七）行政值班工作纪律

　 1、医院办公室负责统一排班并公示。检查、督促值班情况及值班室的日常管理工作。

　 2、遵守值班时间，提前十分钟到岗，严格交接班制度，值班人员遇有特殊情况不能值班时，必须找值班人员代替。

　 3、值班人员不得擅自离开值班室，要保持 24 小时通讯畅通。严禁在值班室从事与值班工作无关的事情。

　4、对工作不负责任，玩忽职守，造成严重后果的值班人员，根据情节轻重予以处理。

　四、业务总值班制度

　 （一）业务总值班负责参加全院夜间内、外科等各科室值班人员调配、病人会诊、抢救以及组织、协调、诊治等工作，督导夜间各科室值班医务人员履行岗位职责。

　 （二）内科业务总值班人员值班地点在南院，重点负责全院内科系统等各科室工作，外科业务总值班人员值班地点在北院，重点负责全院外科系统等各科室工作。内、外科值班人员要互相联系，加强沟通，遇事不得推诿扯皮，保证医院各项工作顺利进行。

　 （三）业务总值班值班人员的排班由医务科负责并公示。值班人员要按排班表按时到位值班，不得随意调班，不得找副主任替班，不得带酒上岗。特殊情况（外出开会、手术等）需要调班、替班时，要报请分管院长同意。

　 （四）值班人员要保持联络畅通。如遇有重大事件随时向分管院长、院长汇报。

　 南院内科值班电话：58656229

　 北院外科值班电话：58656230

　五、燃气锅炉交接班制度

　 （一）接班司炉应提前 15 分钟到岗，并穿戴好劳动保护用品，如接班人员没到岗，交接人员须坚守岗位，并报告有关领导，当锅炉发生事故或正在处理，责任不清时，禁止交接。

　 （二）交接班时，司炉人员应检查锅炉设备是否完好，电源、水、气、汽管路及辅助设备是否完好可靠。双方共同按巡回检查路线逐点逐项检查。

　 （三）交接人员必须按要求项目填写好交接记录，并做到认真、准确，记录本要保持干净、整齐、无缺。交接者在交接纪录中签字后又发现了设备缺陷，应由接班者负责。

　 （四）交接时要交接工具，交接运行情况并注册在记录本上，交接班时，锅炉房卫生，锅炉本体卫生及辅机卫生良好。

　 （五）每天的记录表上要注明用气数量，交接双方做到交的彻底，接的清楚认真，高度负责，一丝不苟。

　 （六）水处理人员在交接班前对水处理设备和化学仪器，药品进行全面检查，设备正常，各项软化水指标合格，化验仪器，玻璃仪器，药品齐全完好，记录填写正确，合格后方能签字交接班。

　（七）交班人员应向接班人员介绍设备运行，水质化验和锅炉排污等方面有无异常问题，没有办理交接手续，交接人员不准离开工作岗位。

　 （八）接班人员按时到岗，交班时，如遇事故或重大异常现象，应待事故处理完毕后或异常现象排除后方可交接班。

　 （医务科、护理部、院办、设备科）

　 疑难危重病例讨论制度★

　 一、疑难危重病例讨论范畴：入院 3 天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

　 二、病例讨论记录的基本要求：

　 （一）讨论应由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务的医师主持，由主持人宣布开会，说明病例讨论的内容及目的；参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

　将需要讨论的择期病例摘要提前通过邮箱上报医务科并电话告知；紧急病例讨论后及时上报医务科备案。

　 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期；主诉、主

　要现病史、既往病史、个人史；阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查结果；初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路；诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题；请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

　 （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。与会人员共同阅读相关资料如 X 光片，超声片，并提问。与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

　 （四）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

　 （五）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务科，组织全院或请院外专家会诊。

　（六）讨论记录要求专册记录，记录人应详细地记录每位医师的发言，要有记录人签名、主持人审核签名、参加人员签名、记录日期。讨论结论要记入病历中。

　 （七）科室每月至少组织一次疑难危重病例讨论。

　 （医务科）

　 死亡病例讨论制度★

　 一、除入院已确定死亡者外，其他在院内死亡的都应进行死亡病例讨论。

　 二、死亡病例讨论由科主任主持，召集相关医护人员参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

　 三、死亡病例讨论应于患者死亡 1 周内进行。如行病理检查或尸体解剖检查的，须在出具检查结果后 1 周内及时进行。特殊情况应及时进行。

　 四、死亡病例讨论重点主要围绕患者的起病原因、病情发展、病情转归、疾病诊断、治疗措施、死亡原因和其他影响因素等进行讨论分析，一般尽量不涉及医疗过错分析。

　 五、死亡病例讨论应当专册记录，详细记录每一个人的具体发言，不得只记成综合意见。死亡病例讨论记录格式按《病历书写基本规范》的相关规定执行，由并应及时归入病历中，主持人审核并签字。

　 六、科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

　（医务科）

　 术前讨论制度★

　 一、指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

　 二、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

　 三、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

　 四、术前讨论要专册记录，详细记录每个人的具体发言内容，不得只记综合意见。术前讨论记录格式按规范执行，应及时归入病历中，并由主持人签名确认。

　 五、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

　（医务科）

　 手术安全核查制度★

　一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。

　 五、实施手术安全核查的内容及程序。

　（一）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　（二）手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　（三）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存 1 年。

　 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　 十、医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

　 （医务科）

　 抗菌药物分级管理制度★

　 根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38 号）精神，建立健全抗

　菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，修订抗菌药物分级管理制度。

　 一、分级原则

　 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

　 （一）非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　 （二）限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

　 （三）特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

　 二、使用原则

　 （一）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

　（二）医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

　 三、使用方法

　 （一）非限制使用级抗菌药物：经考核合格后取得抗菌药物处方权的执业医师。

　 （二）限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

　 （三）特殊使用级抗菌药物：临床使用特殊使用级抗菌药物应当经特殊使用级抗菌药物应用审核会诊专家会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

　 特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。

　 特殊使用级抗菌药物临床使用会诊流程：临床科室根据需要提出要求，填写特殊使用抗菌药物申请表，联系专家（2名或 2 名以上专家）进行会诊，会诊意见记入病历中，申请表附在病历中并上交医务科一份备案。

　 强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉

　烯类抗菌药物及替加环素时，要按要求及时填报有关信息，科主任签字后于每月月底前上报医务科。医务科专人负责收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，每季度进行分析一次，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物及替加环素耐药。

　 （四）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于 1 天用量。

　 越级使用抗菌药物流程：紧急情况医师可以越级使用抗菌药物，详细记录用药指征，处方量不得超过一日量，24 小时内填写抗菌药物越级使用申请单，逐级由上级医师及主管人员签字。

　 （五）下列情况完善手续可直接使用限制级及以上药物。

　 1、重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

　 2、免疫功能低下患者伴发感染。

　 四、督导、考核办法

　 （一）药物治疗学与合理用药管理委员会、抗菌药物管理工作组、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

　 （二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

　（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

　 1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:

　 患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

　 抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

　 2、住院患者抗菌药物检查考核要点：

　 （1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

　 （2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

　 （3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

　 （4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

　 （四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

　 （医务科、药剂科）

　 危急值报告制度★

　 一、危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

　 二、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

　 三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当在《危急值报告记录本》准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。相关医师结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。并将处置结果计入《危急值报告记录本》备注中。

　 四、临床危急值信息登记专册记录，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

　五、辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

　六、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上做好详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟），报告人、临床科室联系人等项目。

　 五、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在 30 分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

　 六、主管医生或值班医生因特殊情况不能现场接听电话时，由接听电话护士在《危急值报告记录本》记录危急值报送情况，并在临床联系人处签字，随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。主管医生或值班医生按照前款落实危急值处置工作。

　 七、门、急诊病人“危急值”报告程序

　医技科室工人作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部报告，值班期间应向总值班报告，同时值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，事后及时记录处置细节，医...

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