医疗中的误诊行为如何认定
事件回放
2006年2月7日，上海市年逾六旬的朱女士因上腹痛、反酸到该市某大学附属医院就诊，医生为其开出口服药健胃愈疡片等治疗。遵医嘱朱女士服药2周后，出现了腹泻，又去该医院就诊，医生开方耐信、健胃愈疡片治疗。又2周后，朱女士胃部不适再去该医院就诊，医生开出与上次相同的药方。自2006年2月7日第1次就诊到2007年3月9目的第12次复诊，医生每次都给予口服药治疗，未对朱女士的病情作进一步检查和诊断，朱女士的病情不但没有好转反而逐步加重，以至于出现呕吐现象。
朱女士已失去在该医院治疗的信心，于2007年3月12日到上海同济大学附属某医院就诊，次日，医院即给朱女士作胃镜检查，检查结果为“胃窦小弯侧近前壁印戒细胞癌”。同月23日，朱女士在上海中医大学附属医院进行胃癌根治术，术后病理报告：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，癌肿浸润至浆膜外脂肪组织，并累及神经。手术后，朱女士开始定期化疗。
在长达1年多的就诊期内，某大学医院对她的病情未作任何检查，没能及时诊断出胃癌，朱女士认为该医院延误诊治，致使其病情发展到晚期及出现预后不良的情况，医院理应承担赔偿责任。朱女士一纸诉状将该医院告上法院，要求赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及律师代理费等合计人民币500 828元其中的40％金额。
在法庭上，被告医院辩称，医生根据朱女士门诊时的主诉和以往的诊疗情况进行诊断，符合医疗常规，她的疾病是自身原因形成，并非医疗行为造成，与医院无因果关系，不同意朱女士的诉请。
法院在审理期间，经被告医院申请，法院委托区医学会进行鉴定，鉴定结论为，朱女士与该医院医疗争议构成二级丙等医疗事故，医方承担次要责任。医院对该结论提出异议再次申请鉴定，法院又委托上海市医学会进行鉴定，该医学会鉴定分析为：患者在1年多十几次就诊过程中医院未对患者进行必要的体格检查及胃镜或吞钡X线检查，违反诊疗常规，与患者病情进展有一定关系。患者所患的疾病症状隐蔽，临床发现较困难，进展迅速，是患者目前病情的主要原因。故法院审理认为，市、区二级医学会的鉴定操作程序合法，认证分析充分，鉴定结论符合客观事实。朱女士要求医院承担40％的民事赔偿责任(12 400元)，符合法律规定，予以支持。
法律评析
本案涉及的问题之一是，如何认定医疗机构及医务人员的误诊行为。尽管《医疗事故处理条例》第二条在界定医疗事故时，将医疗机构及其医务人员并列且提出“过失”这一主观要求，但是该“过失”仅仅指作为自然人的医务人员的过失，就医疗机构承担医疗侵权责任而言，不以其是否具有过失为要件，因为医疗侵权责任中的直接加害人都是作为自然人的医务人员，而根据法人、其他组织的侵权责任理论，医疗机构对医务人员的侵权行为承担责任时，不以该医疗机构是否具有过错为要件。所以，医疗机构对误诊这一医疗过失责任的承担是不以其是否存在过错为条件的。
医疗侵权责任中的直接加害人是医务人员，而医务人员不同于普通的个人，他们在法律上被认定为专业人员。这就决定了其法律上的注意义务具有以下特征：一是注意义务的高度客观化，即要求医务人员应具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由。二是负有勤勉谨慎的义务，具体判断标准是：在通常情形下同一职业领域中一位合格的从业人员在同样的情形下应尽到的谨慎、技能与能力。如果达到了这一标准，则认为其尽到了勤勉谨慎的义务；如果没有达到，则属于违反业务的行为。例如，就医师提供的诊疗服务而言，任何一个合格的医师在进行诊疗活动时，都应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范以及常规中的各项要求，对患者的病情进行科学仔细地诊断，结合患者的病情对于应采取的治疗手段的利弊进行权衡。
据此可知，本案属于典型的误诊。朱女士因上腹痛、反酸到医院就诊，从2006年2月7日第1次就诊到2007年3月9日的第12次复诊，医务人员每次都给予口服药治疗，未对朱女士的病情作进一步检查和诊断，使得朱女士的病情不但没有得到好转反而逐步加重，以至于出现呕吐现象，直到被别的医院诊断为胃癌。整整1年多时间，因该医务人员没有尽到高度的注意义务和勤勉义务，致使朱女士的病情恶化并被延误治疗，因此，该医院应承担其医务人员的这一因误诊而导致的侵权责任。
下面笔者就医疗中误诊的有关问题做一简要阐述。
什么是误诊
误诊是指由于医务人员工作不负责任或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致的错误诊断。诊断是治疗的前提和基础，只有诊断正确，才能实施有针对性的行之有效的治疗措施，否则不仅不能达到治疗目的，甚至会给病人造成不同程度的损害。误诊的后果可轻可重，轻者延误治疗，重者导致病人残疾或死亡。
误诊发生的原因
一是主观方面：包括责任性误诊和技术性误诊。责任性误诊是指是指医务人员对工作不负责任，马虎从事，导致的诊疗部位错误、诊疗操作失误等人为因素造成的诊疗失误。在临床工作中，各科均有各自的一套采集病史和检查检验程序，医生必须遵照执行，结合各病例的特点，认真完成诊断工作，否则就有可能造成误诊。常见的责任性误诊错误有下列几种：采集病史草率，不详细问病史，不重视病人或家属提供的情况；忽视其他医疗单位或其他科的资料，不重视陪送医务人员的意见；不认真分析病史；对疑难问题不按时请示或会诊，擅自鲁莽行事。责任性误治通过医生的主观努力是完全可以避免的。技术性误诊是由于医务人员的专业技术水平低下造成的。医学各学科均有自身的一整套科学规律，各级医务人员必须达到技术水平的要求才能胜任医疗工作。否则，尽管医生使出浑身解术，也仍然不可避免误诊的发生。为了提高医生的专业技术水平，卫生行政部门设立了各种考试制度和一系列专业教育的规定，并且在临床工作中，建立了查房、会诊、病例讨论等规章制度，医务人员应努力获得相关从业资质证件，并遵守一定的规章制度，以便降低技术性误诊的发生率。但对于某些疾病，基于医务人员应该达到的专业水平，依据当时的临床表现和检查结果，如果应该确诊而没有确诊或错诊的，则属于误诊。
二是客观方面：即一些不可抗力的因素引起的错误诊疗，如医学发展阶段对疾病的局限、医疗物质条件的限制以及患者就诊的医疗环境等。由于客观方面不是现阶段可以解决的，所以，降低误诊率就只能主要寄希望于在解决主观方面想办法。
误诊如何判断
根据上述分析可知，发生误诊的
原因有主客观两方面，具体到鉴定机构，就是应该根据患者指控中所提的问题，按照司法机关鉴定的要求，对病史记录、诊疗情况逐一进行审核。
在医疗诉讼案件中，家属常会反映医生对病人不关心、不负责等问题。对此，鉴定人可首先从病史资料中考核、衡量医生的工作责任心，同时亦可找出其技术水平及服务质量之凭证。要仔细查阅患者的症状、体征、求诊时间等记录，注意医生作了哪些项目的检查、何时诊断、治疗方案等。要重视检查项目、核实护理记录、交接班记录，以及从门诊转到病房的护送过程中有无失误等，一切记录中的时间，对认定是否误诊均至关重要。
其次，考查在诊断的当时是否已具备了诊断条件。若确系误诊，必须分析其具体原因：是因无仪器检查而无从证实，还是因疾病本身表现不典型或属罕见疾病，或者是因病情发展特别快，诊断时间来不及；是医院设备条件差还是医生责任心不强或技术不高明所致?如此便可查明真相。
如何避免误诊
笔者认为，医务人员应该做到以下几点，尽量避免误诊的发生：一是详细询问患者病史，严密观察病情。二是严格按照相关科室的诊疗程序和要求，应该检查的，必须做全面检查后再决定是开药治疗还是手术治疗。三是加强相关业务学习，不断更新医疗知识。当前医学在迅速发展，切忌在工作中放松学习，否则知识老化，误诊率就会加大。
误诊发生后，医务人员该如何作为
由于人类对疾病认识的局限，医疗实践中的误诊现象是难以避免的，但出现误诊后，需要医务人员正视它，认真就误诊的原因和患方进行良好的沟通，并就下一步的医疗措施征求患者的意见。《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。”因此，如果患者同意继续治疗，医务人员须对紧急措施或新的治疗方案进行充分告知，并将重新诊断中新发现的情况以及以后的病情发展等告知患者，充分听取患者对下一步治疗的意见；如果患方同意施行新的手术，还必须办理签字手续。尽管这样的沟通是比较费力的事情，但这是对患方权利的尊重，也是法律规定必须履行的手续，医务人员应该严格执行。
如果误诊引发医疗纠纷，医务人员应立即采取各种方法安抚患者，只要医务人员以诚恳的态度对待患者，认真执行各种诊疗常规，绝大多数患者对合理的误诊现象还是能够理解的。相反，如果医务人员一味地强调客观原因，就很容易引起新的矛盾。所以，真诚与患者沟通是化解因误诊引发纠纷的重要环节。