循证医学在治疗多囊卵巢综合征中的应用

Evidence-based Clinical Treatment for a Infertile Patient Diagnosed with Polycystic Ovary Syndrome

Cai Zhaozhong；Xu Hua；Lian Yuhong；Wei Juan；Qu Ping；Deng Shouheng

（Center of Oncology，Renming Hospital，Hubei Medical University，Shiyan 442000，China）

摘要：采用循证治疗的方法为1例已婚未育PCOS患者制定合理的治疗方案，有效提高了治疗疗效和妊娠率。

Abstract: We take an individualized evidence-based treatment for infertile patients diagnosed with polycystic ovary syndrome. The results showed that treatment efficacy and pregnancy rate had been significantly improved.

关键词：多囊卵巢综合征 不孕症 循证治疗

Key words: polycystic ovarian syndrome；infertility；evidence-based treatment

中图分类号：R2 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）19-0307-01

0引言

循证医学是二十世纪九十年代在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。本文采用这一模式对1例多囊卵巢综合症患者实施了治疗，现报道如下。

1临床资料

患者，女，32岁，因“月经量少2年，闭经7月”于2009年4月5日来院就诊，根据欧洲人类生殖和胚胎学研究中心制定的标准结合对患者的体检诊断为多囊卵巢综合症（PCOS），按照循证医学的要求针对该患者提出具体临床问题进行证据检索，检索原则为先检索与临床问题密切相关的二次文献数据库，若无合适的相关证据，再检索原始文献数据库，笔者采用主题词和自由词检索相结合的策略检索了Cochrane Library、Medline数据库，共检索出与问题相关的随机对照试验论文133篇，系统评价或Meta-分析论文41篇，主要围绕改善临床症状、促排卵、减轻体重、防范卵巢过度刺激综合征等来查阅文献，文献中若含有多中心随机对照研究则具有证据的重要性和真实性。可作为一级证据采纳。

2设立问题的检索及解答

2.1 已婚未育PCOS患者的的治疗方案是什么从检索的文章及结合第7版妇产科学PCOS章节可以明确现行肥胖的PCOS的治疗目的即降低LH水平、降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗、降低体重、恢复排卵、调整月经周期达到妊娠的目的。目前常用的治疗方案有二甲双胍联合达英-35及二甲双胍联合口服避孕药等，当然经过药物促排卵治疗失败的严重PCOS患者可以采用腹腔镜手术对多囊卵巢进行激光和电凝穿刺打孔，或进行卵巢楔形切除。

2.2 如何看待生活方式的改变对肥胖的PCOS患者的效果有文献认为[1,2]加强锻炼、饮食控制、戒烟、避免压力可以减轻体重改善代谢，有利于降低雄激素和胰岛素，促进恢复排卵和生育功能，特别是对肥胖的PCOS患者效果更明显。Hoeger KM的研究表明改变生活方式使体重下降5%-10%可获得恢复同等比例的生育机会，身体锻炼的类型，频率，时间应该具体化以达到最好的结果[3,4]。

2.3 治疗PCOS时，目前常规使用达英-35的优点缺点在哪达英-35每片含CPA2mg.EE35ug，能竞争睾酮和双氢睾酮受体，并能诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢廓清从而降低雄激素的生物学效应，还可以调节月经周期。Jing Z等的研究表明表明达英-35在降低雄激素方面明显优于二甲双胍，但在改善胰岛素抵抗方面次于二甲双胍，而没有证据表明达英-35能恶化脂质代谢和糖代谢[5]。此外，达英-35尚能引起患者血压升高，故高血压的PCOS患者慎用。达英- 35联合氟他胺及螺内酯能明显改变多毛症，联合右归丸治疗PCOS不但有短期的疗效，也有较好的远期疗效。

2.4 怎样看待二甲双胍改善肥胖的PCOS患者的胰岛素抵抗的地位没有充分证据显示不患糖尿病和PCOS的成年肥胖的人把使用二甲双胍做为减轻体重的一种治疗手段。但当肥胖的PCOS患者一线治疗没有效果或不被患者接受或在药物相互矛盾时，二甲双胍是有效的二线治疗手段[6]。

2.5怎样防范在PCOS患者诱发排卵时发生卵巢过度刺激综合征没有证据表明克罗米芬与hCG联合使用对妊娠率的提高与单独使用克罗米芬有区别，HCG不作为PCOS患者促排卵的首先方案，仅在低促性腺激素闭经和克罗米芬失败时才使用，另外多个卵泡达到成熟期或卵巢直径大于6cm时不可加用HCG才能有效防范卵巢过度刺激综合征。

3治疗目的和方案的制定

根据上述检索结果，结合患者症状制定治疗目的和方案并告知患者，治疗目的为抗雄激素同时调整月经周期，然后促排卵治疗达到受孕的目的。治疗方案：达英-35于月经第5天起，每日一片，连续21天，停药7天后重复用药，共服药6个月。二甲双胍0.5Tid PO做为配合用药，注意控制饮食并加强运动（跳绳和跑步）。

4疗效评价

治疗三个月后患者月经周期恢复正常（29天），经量稍少；面部痤疮明显改善，头发油腻好转；饮食控制后，体重减少2公斤。治疗六个月后患者月经正常（30天），经量仍较少；面部痤疮基本消失，皮损修复；头发油腻明显改善；体重继续下降5公斤，食欲正常；停药后复查各项试验室指标基本上恢复正常，因患者准备怀孕故停服达英-35，补充克罗米芬和补佳乐治疗。

参考文献:

[1]Moran LJ,Hutchison SK,Norman RJ.Lifestyle changes in overweight women with Polycystic Ovary Syndrome (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews.2008, 28(4): 1506-1514.

[2]Norman RJ,Homan G.Lifestyle choices, diet, and insulin sensitizers in polycystic ovary syndrome. Endocrine.,2006,30(1):35-43.

[3]Hoeger KM. Role of lifestyle modification in the management of polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006 ,20(2):293-310.

[4]Hoeger KM. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med. 2008,26(1):93-100.

[5]Jing Z, Liang-Zhi X. The effects of Diane-35 and metformin.in treatment of polycystic ovary syndrome: an updated systematic review. 2008(1).

[6]Barbieri RL,Gargiulo AR. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome.Minerva Ginecol. 2004,56(1):63-79.

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