纤维支气管镜在危重症患者中的应用
【关键词】 纤维支气管镜； 危重症肺部疾病； 应用
纤维支气管镜（简称纤支镜）自1962年临床应用以来，因其具有可弯曲性、直径小、视野广、操作方便安全、患者痛苦小等优点，其应用越来越广，技术也日臻完善，对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用，利用纤支镜可以进行活检、刷检、灌洗、针吸术等手段，是目前临床工作中不可缺少的工具之一[1]。纤维支气管镜检查是病因诊断的重要手段，其检出率高，病因明确；通过支气管镜，还可行异物取出、炎症局部冲洗注药、镜下治疗多种临床疾病等。因此，纤维支气管镜对危重症患者肺部疾病的诊断和治疗都是不可缺少的方法和手段。
1 纤支镜引导困难或紧急气管插管
急危重症患者中有很大比例需要紧急气管插管，对于困难气道患者，常规直接喉镜下插管往往一时难以成功，对患者的抢救治疗带来很大影响，有学者使用纤支镜引导下气管插管，提高了困难气道插管成功率，效果良好[2-3]。纤支镜引导下紧急气管插管突出的优点是在直视下插管，插入迅速，对鼻咽部损伤小，操作安全，方法简便，成功率高，患者容易耐受，并可直接观察呼吸道腔内情况，及时清除呼吸道分泌物，适用于急性呼吸衰竭、麻醉困难气管插管和心肺复苏等抢救，优于常规直接喉镜下插管。
2 纤支镜引导经皮气管切开术
经皮气管切开术是近年来逐渐发展起来的新技术，主要分为经皮旋转气管切开术及经皮扩张气管切开术两种术式，其共同优点是操作迅速、方法简便、并发症少，已经广泛应用于危重患者的抢救。但是由于其缺乏有效的引导，主要依靠术者的手感，给手术带来不确定性，影响其在临床的进一步推广和应用，特别是对于身材矮小、颈部粗短、过度肥胖等患者，其操作仍具有较大危险性。其常见的并发症包括大出血、气管狭窄、皮下气肿、气管后壁损伤、误入气管旁间隙等，对于操作不熟练者，还可能迟迟不能建立有效人工气道而影响患者抢救和治疗，而应用纤支镜引导直视下行经皮气管切开术，可提高其准确性和安全性，更加适用于以上高危患者，对此，多位学者已有共识[4-5]。
3 纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺炎
重症肺炎为内科常见危重症之一，是呼吸治疗学中十分棘手的问题，其原因多种多样。概括起来有三方面：患者方面、致病菌方面及治疗措施方面。患者方面：（1）严重的基础疾病：如脑外科手术、支气管扩张、肺间质纤维化、慢性纤维空洞性肺结核、肺囊性纤维化、神经肌肉疾病等。值得注意的是，高龄尤其是营养状况不佳的患者，常见肺炎迁延不愈。（2）严重的免疫抑制状态：见于全身应用激素治疗、肿瘤放化疗后、先天性或后天获得性免疫缺陷病等。（3）接受有创性或不恰当的呼吸治疗：机械通气中呼吸道护理不当、雾化吸入时雾化液器受污染等。致病菌方面：多种耐抗菌药物的细菌或难治性细菌（如绿脓杆菌、MRSA、不动杆菌等）感染、混合感染、发生二重感染等。治疗措施方面：抗菌药物选择不当、抗菌谱覆盖面不足、未行病原学检查不重视辅助治疗等。上述因素造成全身使用抗生素及翻身、拍背、吸痰等常规治疗往往效果不佳，患者住院时间长、费用高、疗效欠佳，应用纤支镜镜下肺泡灌洗、吸痰，定位准确，疗效确切。且在灌洗后尚可局部注入抗生素，局部用药浓度高，同时纤支镜镜下吸痰培养污染小，阳性率高，结果可靠准确，依据病原菌检查结果，采用高敏抗生素，可提高用药准确性。多位学者报道，在常规治疗的基础上加用纤支镜肺泡灌洗治疗各种重症肺炎，患者退热快，治愈率高，住院时间缩短，收效良好，值得推广[6-10]。
4 纤支镜肺泡灌洗治疗肺不张
急性肺不张是指患者骤然出现肺段、肺叶或一侧肺的萎陷，从而丧失通气的功能。大面积急性肺不张，可因呼吸功能代偿不足，使患者因严重缺氧而致死，需要尽快做出诊断并进行治疗。肺不张病因常见有肿瘤、结核、炎症、痰栓等，而在危重症患者中尤以痰栓较为常见。用纤支镜诊治各种原因所致肺不张，能迅速明确诊断和针对性处理，治疗效果显著，且其创伤小、重复性和可操作性强[11-14]。
5 协助诊断无痰或痰菌阴性不典型肺结核
目前，肺结核发病率呈逐年上升趋势，但某些特殊人群患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。无痰或痰菌阴性的不典型肺结核在临床上更易被误诊、漏诊。肺结核引起的支气管黏膜改变，镜下所见表现为局部黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂、干酪样坏死、腔内肉芽肿、结节或瘢痕形成，支气管狭窄甚至闭锁等，这些镜下表现呈多样性及多边性，有时两种或多种表现同时存在对诊断支气管结核缺乏特异性，易被误诊为支气管慢性炎症、支气管肺癌等疾病，甚至部分病例镜下所见正常。所以，对临床表现极不典型，常规痰菌检查阴性，又不能排除肺结核或其他肺疾病的患者，应该考虑电子支气管镜检查，以便进一步采集标本收集资料。常占平等应用纤维支气管镜检查，对446例此类患者进行检查确诊，阳性率达85.1%，取得较好临床效果[15]。
6 纤支镜在吸入性肺损伤中的应用
大面积烧伤患者多伴有气道吸入性损伤，按损伤的范围及程度，可分为三度：（1）轻度吸入性损伤：指声门以上，包括鼻、咽、声门的损伤。临床表现为鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多、吞咽困难；局部黏膜充血、肿胀或形成水泡，或黏膜糜烂、坏死。患者无声音嘶哑及呼吸困难，肺部听诊无异常。（2）中度吸入性损伤：是指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤。临床表现为刺激性咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、痰中可含碳粒及脱落之气管黏膜，喉头水肿导致气管梗阻，出现吸气性喘鸣。肺部听诊呼吸音减弱或粗糙，患者常并发气管炎或吸入性肺炎。（3）重度吸入性肺损伤：指气管一下部位，包括支气管和肺实质的损伤。临床表现为伤后几小时内出现严重呼吸困难，进行性缺氧，口唇发绀，咳嗽多痰，可早期出现肺水肿，咳血性泡沫样痰，坏死内膜脱落，可致肺不张及或窒息。肺部听诊呼吸音低、粗糙，可闻及哮鸣音及干、湿啰音。近年来，纤支镜在吸入性肺损伤诊治中的重要性备受重视，在常规治疗的同时，适时使用纤支镜，不但可作为早期诊断的手段，判断吸入性损伤的部位，而且能判断气道黏膜的损伤程度，比仅凭临床症状判断吸入性损伤的严重程度更为直观和准确，同时，可进行局部引流、冲洗并吸出小气道内分泌物，清除坏死组织进而局部给药，解除呼吸道阻塞，减少肺不张和肺部感染的发生，并可观察气道内创面愈合情况和治疗效果。王锡华等[16]报道用纤支镜治疗中重度吸入性肺损伤39例，取得良好效果。
7 纤支镜在大咯血患者中的临床应用
大咯血是呼吸内科常见危重症，窒息导致急性呼吸衰竭是患者死亡的重要原因，大咯血合并窒息时如何畅通呼吸道，纠正互相衰竭，保证心脑等重要器官的血氧供应，是抢救成功的关键。应用纤支镜可以清除气管内的血块或积血，解除气管阻塞，查找出血部位，并予钳夹、注药、冰盐水冲洗等局部止血治疗。近年来国内外不断有大咯血期间行纤支镜检查及局部止血等报道，但对其应用时机和适应证等尚有争议。反对者主要担心大咯血期间纤支镜治疗加重患者咳嗽，升高胸内压力，加重患者出血；还有担心纤支镜内径小，大咯血时抽吸血块能力有限，会加重患者气管阻塞，发生窒息。有学者主张[17]，纤支镜主要用于药物止血效果不佳或诊断不明，或拟行支气管动脉栓塞，或手术治疗而又出血肺叶不明者，而对外伤后、肺切除后再咯血者更需要纤支镜检查和治疗。也有学者认为[18]，如果患者大咯血后暂无咯血，一般1～3 h后进行纤支镜治疗，有利于生命体征的稳定和破裂血管口血痂形成，对小量持续咯血和有窒息征象患者可以马上纤支镜治疗，但操作者应该有熟练的操作技巧和丰富的临床经验。
8 纤支镜在气道异物中的应用
气管支气管异物是儿科常见危重症，亦常见于老年患者，如不能及时诊治，患者可因突然窒息死亡，应用纤支镜，不仅可直观地明确诊断，而且配合特制的工具也可将异物取出，如不是吸入性异物，还可查出内生性异物并予以治疗。特别对深部或细小异物，纤维支气管镜不仅在术中可直视，还可在术中回收于吸引器储液罐中的灌洗液内仔细查找异物，故具有不可替代的临床价值。王惠丽等[19]应用纤支镜治疗儿童气道内异物108例，取得满意疗效。
9 纤支镜在重症哮喘患者中的应用
重症哮喘是呼吸科常见危重症之一，若救治不及时或处置不当，可危及生命。其病理特点是气道壁水肿、黏膜肥大、黏稠分泌物广泛地阻塞大小气道，或是黏稠痰液阻塞部分叶段支气管致肺不张，严重影响肺通气功能。机械通气是本病的有效抢救措施，但当出现广泛的小气道黏液栓或肺不张时，此措施难以很快消除阻塞，通气效果严重受影响。在常规治疗基础上，应用纤支镜支气管吸引，可插入达3～4级支气管，不仅可消除黏液栓，还可清除气道内炎症细胞、介质因子及可能存在的过敏原，再加上生理盐水反复灌洗，能较快解除小气管堵塞，恢复肺通气功能，呼吸衰竭很快逆转。多位学者报道经支气管镜作支气管肺泡灌洗，是治疗重度哮喘合并广泛小气道黏液栓塞的最有效手段[20-22]。
10 纤支镜诊治气管食管瘘
气道和食管之间的瘘管根据部位不同，可分为气管食管瘘和支气管食管瘘，以气管食管瘘为多见。根据发生时间的不同，可分为先天性和后天性两种，以后天性多见，其发病原因有恶性肿瘤、气管或食管异物、医疗操作损伤等。其主要临床表现为胸痛、呛咳、难以控制的肺部感染等。在纤支镜检查中发现气管和食管相通联的瘘道即可确诊。治疗方法主要有外科手术、镜下封堵、支架置入等。其中镜下封堵术因操作简单，价格低廉，患者痛苦较小，临床开展较为普遍[23-24]。
11 纤支镜诊治支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管，其常见病因为肺叶切除、感染、外伤、不当操作等，其常见临床表现有发热、咳嗽、咳痰、液气胸、脓胸等，纤支镜检查为其确诊的金标准，治疗方法主要有外科手术治疗和镜下介入治疗两种，镜下介入治疗包括激光治疗、硝酸银治疗、纤维蛋白胶封堵、支架封堵等[25]。镜下纤维蛋白胶封堵治疗因其创伤小、易耐受、费用低、安全有效、可以重复治疗等优点而在临床应用较为广泛，有多位学者报道用该方法治疗支气管胸膜瘘，取得满意疗效[26-27]。
12 其他
除以上所述之外，应用纤支镜还可在准确判断气管插管深度，协助肺部恶性肿瘤诊断，代替胸腔镜治疗脓胸等胸腔疾病等方面对危重症患者的诊治发挥重要作用[28-30]。
参考文献
[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2011：191.
[2]姜英，刘玺诚，江沁波，等.应用纤维支气管镜进行儿科引导气管插管[J].中国内镜杂志，2002，8（9）：47-48.
[3]卢承志，于美华，何丽云，等.纤维支气管镜在野战急救气管插管中的应用[J].医疗卫生装备，2012，33（9）：77-78.
[4]吕柏成，黄林，黄嘉正，等.纤维支气管镜引导下经皮旋转扩张气管切开术在抢救急危重症患者中的应用[J].国际医药卫生导报，2012，18（19）：2870-2872.
[5]亢宏山，白艳，刘淑红.纤维支气管镜引导下经皮扩张气管切开术6例临床体会.临床肺科杂志，2013，18（3）：571-572.
[6]崔健.支气管局部灌洗治疗难治性肺炎46例疗效观察[J].陕西医学杂志，2005，34（8）：977-978.
[7]唐国梁，付强，王雪玲，等.支气管肺泡灌洗治疗急性重症肺炎15例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，10（7）：103-105.
[8]何报宁.经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关肺炎15例[J].临床荟萃，2000，15（16）：731.
[9]陆燕红，郝创利.支气管镜肺泡灌洗治疗儿童支原体肺炎的临床分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：348-349.
[10]周晓云.纤支镜治疗支气管扩张并感染的临床观察[J].临床军医杂志，2008，5（2）：5-6.
[11]陈卫民，戚应静，李宇峰，等.经纤维支气管镜诊治急性肺不张78例临床分析[J].临床医学工程，2011，18（3）：373-374.
[12]罗社声，王颖硕，王财富，等.支气管肺泡灌洗在小儿支气管肺炎并肺不张治疗中的作用[J].中华儿科杂志，2008，46（2）：145-146.
[13]陈黎，赵庆蓉，周萍，等.纤维支气管镜治疗肺结核咯血后急性肺不张16例[J].临床肺科杂志，2012，17（1）：181-182.
[14]张凤群，何颜英.床旁纤维支气管镜治疗术后急性肺不张25例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（10）：1604-1605.
[15]常占平，彭勋，王洪芬，等.纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检对无痰或菌阴性不典型肺结核的诊断价值[J].中国防痨杂志，2010，32（3）：167-170.
[16]王锡华，谷才之，李惠杰，等.纤维支气管镜在吸入性肺损伤中的临床应用[J].中国内镜杂志，2001，7（2）：57-58.
[17]黎月莲.大咯血的病因和治疗进展[J].蛇志，2005，17（4）：255-256.
[18]周强，张言斌，汤春梅，等.床旁紧急纤维支气管镜检查治疗反复大咯血40例分析[J].中国实用医药，2010，5（6）：79-81.
[19]王惠丽，吴鸿艳，翟丽云，等.纤维支气管镜诊治小儿支气管异物体会[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：302-304.
[20]肖进国，焦劲松，李再清，等.在危重哮喘患者抢救中纤维支气管镜的应用[J].临床医学研究，2007，24（3）：464.
[21]中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（3）：134.
[22]王辰，张杰.支气管镜在呼吸疾病中的应用评价[J].中国实用内科杂志，2001，21（9）：472.
[23]周沪明，胡建林，刘平，等.纤支镜用于气管-食管瘘的诊治[J].中国局解手术学杂志，2002，11（1）：86-87.
[24]杨军民，王明荣，雷撼，等.经纤维支气管镜用OB胶粘堵食管气管瘘二例[J].中国胸心血管外科杂志，2000，7（1）：35-36.
[25]张杰.介入性呼吸内镜技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：367-370.
[26]王雅岩，于丽军.纤维支气管镜下治疗支气管胸膜瘘14例体会[J].中外健康文摘，2009，6（28）：102-103.
[27]董天剑，郭斌.纤维支气管镜下OB胶封堵支气管胸膜瘘五例[J].中国胸心血管外科杂志，2004，11（3）：54-55.
[28]郭会芹，张智慧，曹箭，等.痰和纤维支气管镜刷片细胞学检查在肺癌诊断中的意义[J].实用癌症杂志，2009，24（1）：57-59.
[29]费中亭，陈石.纤支镜诊断不明原因胸腔积液27例的诊断探讨[J].临床肺科杂志，2011，16（11）：1698-1700.
[30]张九进.纤支镜代胸腔镜检查中人工气胸的方法与安全性评价[J].医学信息，2009，22（5）：101-102.
（收稿日期：2013-06-05） （本文编辑：蔡元元）
上一篇：精准医学，未来可期