内镜下切除食管平滑肌瘤12例
关键词 平滑肌瘤 内镜下黏膜切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.058
平滑肌瘤是食管最常见的良性肿瘤，既往多年来用外科手术治疗，但因为食管外科手术仍然有相当高的手术死亡率和并发症发生率，因而随着内镜技术的发展，越来越多的食管平滑肌瘤患者已接受了内镜下切除术。对12例平滑肌瘤(直径＜2.0cm)行内镜下黏膜切除术治疗，取得很好效果。
资料与方法
本组患者12例，均为内镜检查发现食管平滑肌瘤。诊断依据为食管腔内半球形、椭圆形隆起，表面光滑，可见血管网，色泽与周围黏膜一致。用活检钳触诊可在黏膜下滑动。切除标本回收送病理组织学检查证实为平滑肌瘤。肿瘤所在部位：中段6例，中下段交界区4例，下段2例，距门齿22～37cm，隆起直径0.5～2.0cm，其中＜1.0cm 5例，1.0～2.0cm 7例，均为单发。
治疗方法：方法有两种，1种采用内镜黏膜切除术(EMR)，在病灶所在黏膜下层注射1:20000肾上腺素生理盐水2～6ml，见病灶较前隆起明显后将圈套器置于平滑肌瘤基底部，收紧圈套器钢丝，用ERBE通以高频电流，强度为80W分次凝切，切下病变后创面无渗血，病变以三爪钳钳住后随镜取出，此法切除5例。第2种方法是用内镜前端透明帽吸引法黏膜切除术(EMRC)。对7例基底宽大，圈套不易套住者，病灶黏膜下注射1:20000肾上腺素生理盐水后镜端连接透明帽(斜面)，将圈套器盘于透明帽内，将透明帽前端对准病灶，负压吸引，将肌瘤吸入透明帽内，缓慢收紧圈套器，保持收紧状态，随后吹气，从透明帽内释放出被套牢的肌瘤，抬高圈套器使之远离食管管壁，然后高频电凝、电切，将病变组织切下。
结 果
12例食管平滑肌瘤全部切除，标本镜端负压吸引或透明帽负压吸引或三爪钳钳住后随镜退出，创面无穿孔和大出血，渗血3例，经反复局部喷洒冰冻稀释的去甲肾上腺素盐水冲洗后，无渗血后退镜，1例患者，因创面较大且深，即予3枚长臂止血夹夹闭创面，以防穿孔。术后冷流质饮食2天，抑酸、保护胃黏膜治疗。全部患者4周后复查胃镜见食管创面已愈合，半年后复查胃镜平滑肌瘤无复发。
讨 论
食管平滑肌瘤可分起源于黏膜肌层和固有肌层两种，内镜检查时若闭合的活检钳能将其推动则表示病变的基底部较浅，位于黏膜肌层，一般在2cm以下，可内镜下切除，属内镜切除适应证，反之，则说明病变较深，位于固有肌层，不宜行高频电切除，为非适应证，否则易导致穿孔[1]。确定平滑肌瘤来源于黏膜肌层还是固有肌层，目前多采用超声内镜检查能清楚病灶的起源。与单纯圈套高频电切相比，采用内镜黏膜切除术切除肌瘤时，对肌瘤所在基底的黏膜下层注射生理盐水，如黏膜肌层来源的平滑肌瘤，常随注射的生理盐水而隆起，如来源于固有肌层，则无此隆起征[2]。这点也是判断是否适合内镜下电切的指征之一。此外，在肌瘤深侧注射稀释的肾上腺素盐水，既将肌瘤的深层组织隔开，又收缩血管，有助于减少穿孔及出血的发生。对于部分基底宽大套圈器不易套住的肌瘤可用镜端透明帽吸引法，如同套扎曲张静脉样，就可在肿瘤的基底部用圈套器将其套紧，得以切除。但应注意吸引时负压不宜过大，否则容易将固有肌层组织吸入，增加切除危险性[3]。
总之，来源于黏膜肌层的，直径<2cm的食管平滑肌瘤予内镜下切除是完全可以的。
参考文献
1 李建英,于皆平,罗和生,等.上消化道平滑肌肿瘤内镜诊治［J］.中华消化内镜杂志,2002,19(2):95.
2 龚均,张平,郭晓丹,等.食管平滑肌瘤内镜下切除3例报告［J］.中国内镜杂志,2002,8(8):48.
3 陈树龙,朱建新,周丹,等.镜端透明帽吸引法黏膜切除术的应用［J］.临床消化病杂志,2001,13(5):203.