急性食管源性胸痛42例误诊为冠心病分析
[摘要]目的 回顾急性食管源性胸痛（esophagus chest pain，ECP）的误诊原因分析。方法选取在2010年1月到2014年12月期间47例ECP患者作回顾性分析。结果38例经胃镜确诊为ECP，4例经改变生活方式和饮食习惯，抑酸和促胃肠动力药物治疗症状得到改善。结论 ECP因急性胸痛就诊在急诊科较常见，当排除心源性胸痛、肺部病变、神经痛等后，要警惕ECP的可能。
[关键词]急性食管源性胸痛；误诊；冠心病；心绞痛
中图分类号：R441.1；R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）05-0391-02
由于生活方式和饮食习惯的改变，近几年食管源性胸痛（ECP）的发病率逐渐升高，胸痛症状在排除了心源性后，最有可能的病因就是由ECP引起。因部分ECP缺少典型症状，临床有时很难确诊，容易造成误诊，有部分患者甚至会被长期误诊，现将我科的42例ECP误诊原因总结如下。
1.资料和方法
1.1.一般资料：选取2010年1月至2014年6月我院诊治的ECP患者42例，男26例，女18例，年龄24-86岁，平均（59.34±5.75）岁。临床表现：39例ECP患者缺少ECP典型的烧心、反流症状，3例伴有烧心、反流症状。42例患者均以急性胸痛、胸闷发作来我科就诊，21例患者在夜间睡眠时出现胸痛、胸闷，但否认有端坐呼吸，17例胸痛发作于进食后，4例患者在无明显诱因下出现胸痛胸闷。在全部42例病例中伴有左上肢、左肩部放射痛的共6例，伴有心悸13例，伴有咽部不适7例，伴有咳嗽、气促6例，伴有中上腹痛、不适6例，有心律不齐1例，有肺部干湿性音的4例，中上腹压痛6例。
1.2.误诊情况：本次42例病例均以发作性急诊胸痛、胸闷就诊，均被误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）引起的胸痛，全部病例用治疗CAD药物，疗效差。误诊时间从症状出现至确诊为1个月-2年。
1.3.诊治经过：42例患者全部经心电图（ECG）或动态心电图、超声心动图、腹部B超、胸部X线片或胸部CT检查，33例行冠状动脉造影检查，11例行心电图负荷试验检查。
1.3.1.ECJ或动态心电图检查：42例患者均经心电图或动态心电图检查，其中正常心电图19例，左心室肥厚伴劳损的5例，房性期前收缩的3例，心肌缺血有5例，窦性心动过速、过缓各2例，左、右束支传导阻滞各2例，窦性心律不齐2例。
1.3.2.胸片或胸部CT检查：42例患者均经胸片或胸部CT检查，提示肺部无明显异常的38例，2例提示肺部慢性感染，2例提示主动脉钙化。
1.3.3.心脏超声心动图和腹部B超检查：42例患者均经心脏超声心动图和腹部B超检查心脏超声心动图42例无明显异常。腹部B超提示正常的31例，脂肪肝的7例，胆囊炎或胆囊结石的4例。
1.3.4.冠状动脉造影检查和心电图负荷试验检查：42例患者中有33例行冠状动脉造影检查，33例行冠状动脉造影检查后排除CAD，11例行心电图负荷试验检查阴性不支持CAD。
1.3.5.胃镜检查：42例患者中有38例行胃镜检查，disease，GERD）的有34例，食管2例，食管运动异常2例，其中合并有食管裂孔疝1例，Barrett食管2例，食管狭窄1例。
2.结果
38例经胃镜确诊为胃食管反流病，4例患者拒绝胃镜检查，患者经过改变生活方式和饮食习惯，并服用抑酸和促胃肠动力药物治疗后症状得到改善。
3.讨论
3.1.发病原因及机制：临床上引起胸痛的原因很多，并较复杂，主要有心血管、呼吸、消化系统及纵隔等原因所致，特别是对于急性心源性和肺源性引起的胸痛患者，常较危重，故此，临床医生首先将胸痛与急性冠脉综合征联系起来，常常忽视了ECP引起的胸痛。在所有非心源性胸痛中约50%的原因与食管疾病有关，称为食管源性胸痛。ECP病因较多，有食管运动异常、GERD、食管血肿、食管穿孔、食管肿瘤等，其中以GERD最为常见，GERD的主要发病机制是抑制反流的作用降低和强酸性反流物对食管粘膜刺激的结果，当反流物进入食管后，胃酸会对食管产生损伤，并且是所有反流物中作用最强的，胃酸和胃蛋白酶是反流物中损伤食管粘膜的主要成分，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落。近年来对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，在胆汁反流时，非结合胆盐及胰酶也参与损伤食管粘膜，反流入食管引起具有特征性的烧心和反流，被称为典型症状，还可以如引起呼吸系统刺激性咳嗽出现食管外症状，严重者可发生吸入性肺炎，近年来有研究表明GERD与部分反复发作的支气管哮喘、慢性咳嗽、癔球症、咽炎及夜间呼吸暂停等有关。西方国家CERD发病率比我国高，人群当中约7%-15%，而我国发病率低于西方国家，病情程度也较西方国家轻，这种地域性差异可能与种族和饮食结构有关。在慢性胸痛患者当中，经冠状动脉造影提示无异常中仍还有1/3左右是由食管疾病导致。
3.2.误诊原因分析：食管和心脏同属植物神经支配，食管粘膜受到刺激，中枢神经把食管传入的疼痛信息错误定位于胸部，表现出类似于心绞痛样的胸痛，容易误诊为心绞痛，部分患者严重时可出现放射痛，放射部位常常和心绞痛常见放射部位一致，更容易造成误诊误治。胸痛也可因疼痛本身应激引起神经反射或心肌内酸性物质增多，导致引起冠状动脉痉挛出现心绞痛。在本组42例病例中，39例ECP患者因缺少ECP典型的烧心、反流症状而被误诊，3例虽伴有烧心、反流症状，但临床医师对ECP认识不足，加上一旦出现胸痛症状理所当然认为是心绞痛所致，误诊为冠心病。
3.3.诊治体会：GERD和CAD都以中老年人多见，胸痛部位也多在胸骨后，不易区分，为诊断带来困难，在临床上，可能同时存在ECP和CAD，胸痛为二者共同所引起，其诊断更加困难。但根据此次42例误诊我们体会到，GERD胸痛多在食后1小时左右出现，在半卧位、前屈位及增加腹压可诱发，于进食过热、过酸食物可加重，运动后反而减轻，而CAD胸痛常由体力劳动或情绪激动所诱发，运动后加重。心绞痛持续时间多为3-5分钟，如持续时间超过30分钟以上多为急性冠脉综合征，心电图常有典型的动态演变过程，实验室检查提示心肌坏死标记物阳性。而GERD胸痛时间一般都超过15分钟，有的可达1小时，ECP心电图可有ST-T改变，但多为非特异性，更缺少动态演变过程，心肌坏死标记物阴性。ECP胸痛性质多为烧灼痛，在病情严重时为剧烈刺痛，少部分可有压榨样痛，而CAD引起的胸痛多呈绞榨样痛并有重压窒息感为主，也可有烧灼感，而急性冠脉综合征疼痛更为剧烈。食管痉挛、贲门失驰缓症引起的胸痛服用硝酸甘油治疗部分可以有所缓解，这和CAD引起的胸痛被硝酸甘油所缓解相似，有时鉴别诊断较难，但前者硝酸甘油起效时间大多超过10分钟以上，对其它ECP引起的胸痛者无效，服用抑酸类、促胃肠道动力药物常能缓解。CAD引起的胸痛在停止活动后即可缓解，硝酸甘油等硝酸酯类药物在几分钟内使胸痛缓解。
ECP患者除有一半引起胸痛外，GERD无典型症状是造成误诊的主要原因之一，因此，对类似CAD样胸痛的患者，在其它疾病难以解释时，或经过正规CAD药物治疗后胸痛仍未缓解的，即使无GERD症状，也应高度怀疑GERD存在，应选择必要的辅助检查，如胃镜、食管钡餐、24小时食管pH监测、食管测压等.其中胃镜是确诊GERD最准确的方法。如考虑为ECP，应行内镜检查，对于拒绝内镜检查或者不能耐受的患者，可以考虑先给予抑酸、促进胃肠动力药试验性治疗。因ECP和冠心病两者引起的胸痛较相似，患者往往在心血管内科和呼吸内科就诊，而医务人员缺少对ECP的认识，才导致ECP的误诊误治。医务人员应进行详细询问病史和认真体格检查，提高对ECP的认识，提高自身业务水平，才能减少ECP的误诊误治。