食管拨脱胃食管颈部吻合术治疗颈段食管癌及食管良性狭窄的护理
【摘 要】目的：探讨食管拔脱胃食管颈部吻合术治疗颈段食管癌及食管良性狭窄的护理。方法：对收治的10例病人采用术前心理护理。营养支持，加强口腔及呼吸道准备，术后密切观察颈部切口变化，训练病人吞咽协调性，早期下床。结果：10例病人均顺利康复，1例吻合口瘘病人在一月内愈合。结论：消除病人紧张取得病人配合、加强营养和口腔护理、训练病人吞咽和早期下床活动是护理关键。
【关键词】食管肿瘤；胃食管颈部吻合术；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）06-0290-01
1 临床资料
全组12例病人，男10例，女2例，年龄38～73岁．平均52岁， 经食管钡剂造影及食管镜检查病理明确诊断，6例颈段食管癌，镜检均为鳞状细胞癌，其病变上缘在胸锁关节水平以上1～2cm，病变长度为 1～2 crn不等；6例胸段食管狭窄主要是食管第二狭窄处，病变长度为6～10 cm不等，并且狭窄几乎达到闭塞的程度。12例中8例心肺功能良好，2例肺功能中度损害，2例肺功能重度损害，术后颈部吻合口瘘2例，其余病人均顺利恢复。
2 术前护理
2.1 心理护理
食管拨脱胃食管颈部吻合术治疗颈段食管癌及食管良性狭窄，在我院开展时间不长，尚未得到广泛的临床应用，因此，大多数患者虽然愿意接受治疗，但对手术存在恐惧心理，担心治疗效果。因此，我们制定了相应的护理措施，术前向患者及家属讲述食管拨脱胃咽颈部吻合的手术的方式和基本步骤，与常规开胸手术的区别、优点以及预后情况、效果和术中、术后的注意事项，以取得充分配合[2]。
2.2 营养支持治疗
食管癌及食管狭窄的病人大多数由于不同程度的吞咽困难而营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，而术前营养不良、贫血、低蛋白血症等因素是造成术后吻合口瘘的一个重要原因。了解病人的进食情况，保证病人的营养状况良好，对可以进食的病人，尽量给以高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，尽量多餐，加强营养；对进食困难的病人，要及时化验检查看看有无酸碱失衡．电解质紊乱及有无贫血等，以便给以静脉输液、输血，以及静脉高价营养予以纠正，对长期不能进食且一般情况差者可行空肠造瘘管喂饮食，以增强机体抵抗力及手术的耐受力．对促进切口愈合也有重要意义[2]。
2.3 加强口腔护理
口腔是食管的门户，口腔的细菌随食物或唾液进人食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，造成局部感染，影响术后吻合口愈合，而颈段食管癌病人的口腔护理较其他各段食管癌更为重要。人院后即指导病人正确刷牙，早晚各一次，进食后给予1：5000呋哺西林液漱口，以减轻肿瘤局部的炎症和水肿，术前3天进流质饮食，每晚给予生理盐水400 ml+0．2％ 甲硝唑100 ml+庆大霉素8万μ液体漱口及部分吞服有良好的除菌作用，以减少术后吻合口瘘的发生。
2.4 呼吸道准备
嘱病人戒烟．以减少手术后呼吸道分泌物产生，注意保暖，预防感冒，对病变已累及喉返神经的病人，进食常有呛咳，除应用抗生素外，给予雾化吸人，教会病人在床上的深呼吸及咳嗽技巧，鼓励其咳嗽排痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，可以达到预防术后呼吸道感染的发生。
2.5 肠道准备
对于颈段食管癌，如果术中发现胃体较小，可改用结肠或其他方法重建食管，因此肠道准备尤其重要，术前3天进全流质无渣饮食，口服抑制肠道细菌的抗生素如灭滴灵、庆大霉素及缓泻剂如潘泻叶。术前一日晚和术日晨分别行清洁灌肠，并在术前一小时留置胃管接负压吸引。
3 术后护理
3.1 颈部伤口的护理颈部吻合口瘘是食管拨脱胃食管颈部吻合术后常见的并发症，所以颈部伤口的护理甚为重要。
3.1.1 卧位全麻清醒后改半卧位，头颈部适当制动，并给予高枕保持前屈位，以减轻吻合口的张力，利于愈合。
3.1.2 观察与护理术后注意观察体温、脉搏、呼吸、情绪的变化及颈部伤口的情况有无红肿、化脓等。吻合口瘘一般发生在术后3—7天，在这期间如发现病人烦躁不安，发热不退或退而又升，白细胞增高．脉搏增快，颈部感染时要特别注意。一旦发现颈部伤口有呼吸道分泌物和／或食物外溢．即可确诊，此时要敞开伤口，充分引流，每日更换敷料，抗生素冲洗瘘口，保持瘘口清洁并全身应用抗生素控制感染，同时用静脉高营养或鼻饲补充营养，以促进吻合口愈合。吻合口瘘是食管手术后最严重的并发症，其死亡率高达50％，早期吻合口瘘多因缝合技术不佳，吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏造成。吻合口瘘的表现为：呼吸困难，胸腔积脓或全身中毒症状，其处理按急性脓胸的处理原则进行，先引流，抗炎及维持营养，吻合口每日消毒换药，导管口每日用碘酒、酒精消毒，用无菌纱布及胶布固定。在吻合口瘘愈合之前，一般3周左右要坚持禁食。通过上述护理，本组1例吻合口瘘病人顺利恢复，全组无一例死亡[3]。
3 2 预防肺部感染患者术后预防性应用抗生素，并注意观察药物的疗效与副作用，及时做痰菌培养加药敏试验，选用有效抗生素。保持呼吸道通畅，鼓励病人作深呼吸，教会病人有效咳嗽、咳痰，可每隔2～3 h协助病人坐起，拍背3～5次，手法为背隆掌空，方向是自下而上，自外向内扣击背部，用力要适度，使痰液松动，同时注意湿化呼吸道，加强雾化吸人，促使呼吸道潴留痰液的排出，保持室内正常的湿、温度，预防痰液粘稠，必要时可用电动吸痰器吸痰，并严格无菌操作。[4]
3.3 鼓励并协助患者早期活动，食管内翻拨脱胃咽吻合术创伤小．仅颈腹部二切口，相对疼痛较轻，避免了开胸手术所致的一些不良反应，如肋间神经损伤而引起的胸部长期麻木感和酸痛感，以及胸腔引流管的不适感，因此可鼓励病人早期下床活动．有利于胃肠蠕动的恢复，减少肺部并发症，促进血液循环，预防褥疮，增强体质，促进康复．术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压，应协助病人在床上大小便。
3.4 饮食护理
3.4.1 胃肠蠕动恢复正常，肛门排气，即可停止胃肠减压，拔除胃管后先饮少量温开水，如无异常，可进食稀糊性食物，并观察进食后的反应，原则是进食少量多餐，由稀到软，食量逐渐增加，进食前，作好口腔护理，清除口腔中痰液和异味，以免影响食欲，进食时要细嚼慢咽，以利吞咽。防止进食过多，速度过快，避免进食生、冷、硬的食物，质硬的药片可碾碎后服用，避免进食带刺的鱼类，以免导致吻合口瘘。
3.4.2 胃咽吻合术后，常因损伤喉返神经而声音嘶哑，由于声带麻痹，常有饮食呛咳，容易发生肺部感染，要训练病人每日作吞咽动作以增进吞咽的协调性，嘱病人饮水时，要用吸管慢慢吸．进食时采用抬头进食低头吞咽的姿势，即可缓解呛咳，并协助病人拍背咳痰，以减少肺部感染的发生率。
3.4.3 术后容易发生返流或误吸，所以嘱病人进食时保持坐立姿势，进食后2 h内不要平卧，睡眠时把枕头垫高或取半卧位，以防睡眠后食物返流、误吸引起吸人性肺炎[4]。
4 出院指导
4.1 做好出院前的宣教工作，包括出院带药的用法，注意事项，个人精神状态的调节，近期内伤口的护理，发现红肿热痛应及时就诊。
4.2 饮食应避免辛辣粗硬食物，纠正不良饮食和生活习惯。应选用易消化，高维生素，富含优质蛋白的食物。
4.3 出院后进一步加强呼吸功能锻炼，多呼吸新鲜空气。
4.4 定期门诊随诊
经颈、胸、腹三切口手术治疗食管癌，护理中应着重做好术前术后心理护理，病情观察，饮食护理，以及各种引流管的护理，加强呼吸功能锻炼，严密观察是否有吻合口瘘症状，做到观察细心，护理耐心，处理及时。
参考文献：
[1] 陌庆林 ．食管内翻拔脱术治疗上段食管癌(附 23例报告) [J]．肿瘤杂志，2000，210(3)：163.
[2] 蓝惠兰，郭蕴华 ．老年开胸手术后呼吸道管理[J]．实用护理杂志，2000，16(2)：25.
[3] 王珍娥，魏子向，张谦，等．食管狭窄患者扩张和支架置入序贯疗法的护理[J]．中华护理杂志，2000，35(4)：211.
[4] 章海芬，尤静，等．贲门失驰缓症的围术期护理[J]．护士进修杂志，2001，16 (4)：293.