胰腺癌根治术联合血管切除的护理配合
摘要：目的 探讨胰腺癌根治术联合血管切除重建的手术护理配合方法。方法 回顾性总结2013年10月～2014年10月第二军医大学长海医院胰腺外科收治的41例胰腺癌行胰腺癌联合血管切除术患者的临床资料。结果 本组41例患者均顺利完成手术，无一例术中死亡，术后恢复良好。结论 周密的护理计划、娴熟的手术护理、医护配合默契，对缩短手术时间、减少手术出血、促进患者术后快速康复有着非常重要的作用。
关键词：胰腺癌；胰十二指肠切除术；血管重建；手术护理
手术切除是胰腺癌患者获得长期生存的唯一途径。但是由于胰腺解剖位置的特殊性，胰腺肿瘤常侵及门静脉及肠系膜上静脉，成为放弃根治性切除的最主要原因。近年来我院对41例患者实施了胰腺癌行胰十二指肠联合血管切除人工血管植入术，取得了较好疗效，现将护理配合报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 自2013年10月～2014年10月间共有412例患者在我院胰腺外科接受胰十二指肠切除术，其中41例患者由于肿瘤侵及门静脉而接受人工血管植入。男性26例，女性15例，年龄42～75岁，平均年龄58岁。术前均行多层螺旋CT检查示门静脉、肠系膜上静脉受压、移位。
1.2方法 常规进腹后探查大网膜及腹腔内脏器无远处转移，沿升结肠打开右侧结肠旁侧腹膜分离十二指肠和胰头部，切除胆囊，骨骼化肝固有动脉和肝总动脉、游离并切断胆总管，离断胃十二指肠动脉后切断胃远端，在胰颈部切断胰腺，在距十二指肠悬韧带15～20 cm处离断空肠。显露门静脉/肠系膜上静脉与肿块密切包绕部位，阻断并切除部分门静脉/肠系膜上静脉，行人工血管（e-PTFE，GORE公司）端端吻合術。最后行消化道重建：在距屈氏韧带20～30 cm处黏膜对黏膜行胰肠端侧吻合、距胰肠吻合口10～15 cm处行胆肠吻合、最后距胆肠吻合口35～40 cm处行胃肠吻合。
2 结果
所有患者均安全接受手术，手术时间3～5 h，平均3.5 h，出血量450～1600 ml，平均出血量为780 ml，均于术后8～10 d初步恢复后出院。
3 护理配合
3.1术前准备
3.1.1术前访视 巡回护士常规术前一日入病房进行术前访视，了解患者基本病情，收集患者相关临床资料包括过敏史、用药史、手术史等；通过图片、录像等方式向患者介绍手术室环境、麻醉体位的安置及配合方法，告知术前准备的重要性；评估患者心理状态，胰腺癌患者通常对自身病情不太乐观，术前存在紧张、焦虑、悲观的情绪，因此有必要对其进行恰当的心理疏导。
3.1.2术前讨论 对于一些病情比较特殊的患者，洗手护士、巡回护士共同参与病房的术前病例讨论，分析手术中预计可能出现的难点及相关护理问题，制定手术护理预案。
3.1.3用物准备 常规仪器设备、手术器械及各类缝针缝线等一次性用物准备齐全，盐水纱布、止血产品等物品要多备一点以备大出血时使用。对于手术中可能会使用的手术物品尤其是血管缝线、人工血管等，提前与相关人员联系型号备货，保证用物准备充分。
3.2手术配合
3.2.1洗手护士配合
3.2.1.1严格遵守无菌技术 由于手术涉及到胃肠胆道，有发生胃肠道内容物污染手术切口的可能性。但是当手术野污染或者很有可能发生术野感染的手术中，应尽量避免应用人工血管，以防止发生难以控制的移植物感染[1]。因此要严格做好手术野的保护工作：在切开胃肠道之前使用纱布围绕周围组织；使用碘伏小纱布彻底消毒消化黏膜；接触过胃肠道黏膜的器械应视为污染，单独放置；手术台被水、血渍浸湿应及时加盖至少两层无菌巾单；人工血管置换前，所有台上人员需更换手套，血管置换所使用的器械必须未用过。
3.2.1.2胰十二指肠切除术 常规准备细丝线、可吸收缝线、消化道吻合、闭合器等。在游离肝门部淋巴结，分离肝动脉及胆总管期间可能会遭遇肝动脉的细小分支，此时应准备好丝线结扎或4-0、5-0无损伤缝线。离断胃十二指肠动脉时双线结扎，必要时准备小针细线缝扎。手术关键在于能分离解剖出胰腺上下缘的门-肠系膜上静脉和切断胰腺[2]。在游离门静脉、肠系膜上静脉、胰腺钩突部时极易发生出血，应提前准备好血管器械、血管缝线等。
3.2.1.3门静脉阻断和转流 阻断前将血管置换的用物备好，与医生再次确认合适型号的人工血管，常规用直径8～10 mm，长度为8～10 mm，膨体聚四氟乙烯（ePTFE，GORE公司）材料，最好选用带环人工血管，可支撑周围组织脏器，减轻血管的压迫，提高人工血管通畅率[3]。人工血管打上台后放置于无污染处，避免用手或者使用过的器械接触。准备肝素盐水、20 ml注射器、软针头、无损伤血管钳、无损伤镊、精细持针器、血管缝线等物。通常认为，门静脉PV/肠系膜上静脉SMV阻断安全时限为30 min，如果同时阻断SMA，PV/SMV阻断可以延长到45 min[4]。因此，控制好血管阻断、置换的时间非常重要。
3.2.1.4人工血管置换 递无损伤钳阻断门静脉/肠系膜上静脉，待切断血管后移除整个标本。递5-0血管缝线连续缝合人工血管的两端，由于肠系膜上静脉暴露不易，通常先吻合肠系膜上静脉端血管，再吻合门静脉端，在缝合最后1针时短暂释放阻断钳以排出血凝块和空气。缝合时用软针头注射器抽取肝素液冲洗血管腔及吻合口抗凝[5]，打结时湿润医生双手以便操作更加顺畅易行。吻合完毕后松开阻断钳，检查吻合口有无渗血。
3.2.1.5消化道重建 胰肠吻合：准备小针细线行黏膜对黏膜间断缝合，置入8或10号脑室引流管作为胰管。此时缝合需正针、反针交替使用，因此需正确的传递。胆肠吻合：用3-0可吸收缝线作连续缝合。胃肠吻合：用吻合器行胃肠吻合，再用小针细丝线加固缝合。
3.2.2巡回护士配合
3.2.2.1皮肤护理 胰腺癌患者黄疸都比较严重，由于胆盐刺激引起皮肤瘙痒；部分老年患者皮肤角质层很薄，经常全身有多处抓痕甚至皮肤破溃。因此，要做好皮肤护理，移动患者时切忌生拉硬拽；尾骶部、足跟等处垫硅胶垫防止发生压疮；电刀负极板片、手术切口保护膜等粘贴于皮肤无破溃处，术后揭除时应一手压住患者皮肤，一手轻轻揭开以防止撕除过快过猛造成皮膚撕破。
3.2.2.2体温管理 由于全身麻醉药物对体温调节中枢的影响，以及术中体腔开放、大量补液、输血等因素，患者易出现体温降低。因此，要注意保暖，提前调节手术间温度在22℃～25℃；除手术部位以外，身体其余部位皆使用保暖用具、皮肤不得裸露在外；静脉输入的液体、血制品等要使用加温器加温后输注；用加温过的冲洗用水冲洗腹腔。
3.2.2.3密切观察病情 手术游离胰腺钩突部的门静脉/肠系膜上静脉时，极易发生血管损伤而出现大出血。因此，巡回护士需提前检查患者用血手续是否完善，一旦发生出血则立即联系血库提血；准备好两路吸引器保证术野清楚；密切观察手术进展、观察患者生命体征的变化，及时调整液体输注速度，遵医嘱应用血管活性药以维持循环稳定。
3.2.2.4监控血管阻断时间 如果门静脉、肠系膜上静脉控制时间过长，会导致小肠长时间淤血、水肿，易发生再灌注损伤及术后菌群移位。如同时又肝动脉受累，则可能导致肝脏在较长时间处于无血状态。对于严重梗阻性黄疸的患者，肝脏对缺血缺氧严重更为敏感[6]，因此，应术中尽量缩短血流阻断的时间。巡回护士要需要准确记录并及时提醒医生血管阻断时间。
4 小结
胰十二指肠切除术是高风险、高难度的腹部外科手术。随着外科医生手术技巧的提高，选择合适的病例行联合血管切除术并不增加手术的死亡率和并发症发生率，因此，联合血管切除手术在临床中逐渐增多。手术室护士在该手术中也承担着非常重要的角色。胰腺手术的专科护士，需要有较丰富的临床经验、熟悉胰腺解剖及手术方式及手术步骤、严格无菌操作，对于医生的习惯了熟于胸，这样才能提高医护合作的默契程度，为提高手术节奏及安全性提供必要的保障。
参考文献：
[1]胡先贵.胰腺癌根治术联合血管切除中人造血管的采用[J].外科理论实践，2007，12（3）：275-277.
[2]胡先贵，邵成浩.联合血管切除的胰十二指肠切除术61例临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（3）：177-179.
[3]蒋劲松，邵钦树，张成武，等.联合血管重建的胰十二指肠切除术治疗胰头癌的经验总结[J].中华外科杂志，2010，48（21）：1670-1672.
[4]胡先贵，金钢.胰腺癌手术策略的合理选择[J].上海医学，2010，33（11）：983-985.
[5]陈晓蕾，施春娟，汪和美，等.7例胰十二指肠联合切除人造血管植入术的护理配合[J].中华护理杂志，2013，48（1）：36-37.
[6]别平，陈耿.胰腺癌伴有血管侵犯的手术处理[J].肝胆外科杂志，2011，19（6）：410-411.
编辑/张建婷
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