蛛网膜下腔出血并脑干、颈髓损伤死亡案一例分析
摘 要：蛛网膜下腔出血是一种比较常见的颅脑损伤，分为外伤性与非外伤性两類，二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作中的重要任务。其中外伤性蛛网膜下腔出血是头部外伤的常见表现形式，同时也往往是法医学鉴定的难点。本文根据法医学实际鉴定经验并参考国内外相关的文献资料针对蛛网膜下腔出血并脑干、颈髓损伤死亡案一例进行了具体分析。
关键词：轻微损伤；蛛网膜下腔出血；脑干颈髓损伤；死亡案例
在基层法医实际工作中，遇到损伤不太明显，或现有损伤不能解释其死亡时，要认真仔细全面检验尸体，科学研究损伤特点，结合现场，参考案情，拓宽思路，综合分析，重建损伤过程，客观评判多种因素与死亡之间的关系。
一、案例资料
2015年10月14日晚，赵某（男，45岁）在自家饮酒时与堂兄发生厮打，被人劝开，后赵某追至其堂兄家中，其堂兄用拳头击打赵某头面部，后被邻居拉开，赵某独自离开其堂兄家中，10月15日凌晨，赵某家人发现赵某倒于村间小路上，已死亡。
法医检验：左额部距前正中线5cm，发际下2cm处在3.2cm×3.5cm范围内肿胀，右眉弓有1.5cm挫裂创深大皮下。右颧部有5.5cm×4.5cm范围的肿胀区。左侧颞肌出血，左额部与肿胀相对应部位头皮内侧出血，颅骨无骨折。蛛网膜下腔大面积出血，左侧明显；分布广泛而弥散，顶部少、脑底多，于双侧颞叶部表面形成薄层凝血块；脑及脑膜充血、水肿，椎动脉、基底动脉及脑底动脉环未见血管畸形、动脉瘤及粥样硬化改变；脑干部出血，小脑与脑干连接处出血明显，脑干水肿，切开脑组织，可见脑室内脑脊液呈血性。脑干脑桥中线附近实质内见散在点状出血。肉眼见脑组织切面可见脑室内血性改变，脑组织水肿，脑实质明显充血水肿。蛛网膜下腔广泛出血，尤以左右颞、大脑底部、小脑蚯蚓部明显。顶部浅表软组织无损伤，第2、3、4颈椎左侧附着软组织出血明显，寰椎、枢椎旁肌肉出血，颈段脊髓蛛网膜下腔广泛出血，切面未见明显异常。对应颈椎硬膜出血，颈髓水肿。毒物检验：心血中乙醇含量319mg/100ml。
二、案例分析
（一）蛛网膜下腔出血是一种比较常见的颅脑损伤，分为外伤性与非外伤性两类，二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作中的重要任务。非外伤性蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑血管畸形或脑动脉瘤破裂，其次为高血压、动脉粥样硬化引起的动脉瘤破裂，其他原因有出血倾向性疾病、传染病、血管过敏反应、肝病、用过量抗凝剂、维生素C缺乏等。国外文献报道以动脉瘤破裂多见，其次为脑动静脉血管畸形破裂、有血栓形成的心内膜炎、血恶液质、肿瘤、血管炎、真菌性动脉瘤感染、镰状细胞性血红蛋白病等。有学者认为，大量的血液聚集在脑底的蛛网膜下腔出血更多见于自然疾病而非外伤，比如颅内动脉瘤的破裂所致。
（二）脑干是呼吸、循环等生命中枢所在部位，脑干受损后死亡率极高，达71.1%，常由外界暴力直接造成脑干撞击在小脑幕切迹或斜坡上，或脑干扭转牵拉导致损伤。脑血管破裂出血引起局部或全颅内压急剧增高，可使脑干受压损伤；椎动脉血管破裂，可使脑干供血中断，缺血；外力作用引起可能引起脑干血管局部拉伸，血管与脑干之间相对移位，引起脑干组织损伤。即使少量出血也可能引起刺激延髓导致呼吸循环衰竭，使机体迅速死亡。
（三）脊髓属中枢神经系统的一部分，具有重要的生命功能，脊髓损伤是一个易被忽略的方面，许多命案常规尸检后无法找到确切死因时，脊髓（尤其是颈髓）的检查往往能有新的发现。根据脊髓损伤程度的不同，分为脊髓震荡、脊髓挫伤、脊髓横断三种基本类型。其中颈髓损伤，不仅导致四肢瘫痪，甚至可能引起呼吸肌功能障碍导致死亡。
（四）国内外文献报道和实际案例均发现饮酒与蛛网膜下腔出血有密切的关系。Tatsuno等认为酒精延长了反应时间，减小了灵敏性和协调性，以致打击醉酒的人的头部会比打击清醒的人的头部造成更大的移动。乙醇的中毒量为100mg/100ml，乙醇对脑血管的毒理作用是多方面的，它可使脑血管扩张，尤其是软脑膜和椎动脉血管的扩张；使脑血流量增加，血流速度加快；对脑血管受刺激痉挛有抑制作用；影响凝血机制，延长凝血时间；影响中枢神经系统的反应性，使颈部肌肉松弛，躲避或抵抗暴力的能力降低。
（五）本案中赵某左额部、左右颧部的损伤，符合钝性外力直接作用形成的特点，存在头面部外伤因素。其心血中乙醇含量为319mg/100ml，已超过中毒量，致使赵某机体防御力下降，反应能力下降，颈部肌肉松弛，使颈部肌肉对头部的保护支撑作用降低，故当头面部受外力作用后易发生剧烈扭转、过度仰伸运动，形成挥鞭样损伤。赵某项部浅表组织未见损伤，第2、3、4颈椎左侧附着软组织出血明显，寰椎、枢椎旁肌肉出血，颈椎未见骨折，颈段脊髓蛛网膜下腔广泛出血，对应颈椎硬膜出血，颈髓水肿。脑干部位出血，小脑与脑干连接处出血明显，脑干水肿，脑干脑桥中线附近实质内见散在点状出血。蛛网膜下腔广泛出血，尤以左、右颞、大脑底部、小脑蚯蚓部明显。其损伤特征符合头部剧烈扭转或后仰所形成。
综上所述，本案中赵某在乙醇中毒的情况下，头面部受钝性外力作用致头颈部剧烈扭转形成剪切作用，致使脑组织蛛网膜下腔广泛出血，脑干出血，颈段脊髓蛛网膜下腔广泛出血，颈髓损伤，压迫生命中枢死亡。根据法医检验分析意见该案正式立案侦查，而之后的侦查工作更全面的证实了上述分析。
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