1例卵巢癌术后放疗后直肠阴道瘘的临床分析及护理
[摘要] 为提高卵巢癌术后放疗后直肠阴道瘘患者的护理质量，临床上通过有效的心理护理、饮食指导、疾病健康知识宣教等护理措施，在稳定患者情绪、促进康复和提高生活质量方面具有重要作用。
[关键词] 卵巢癌；直肠阴道瘘；分析；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2010）11（a）-093－０2
卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，可以发生于任何年龄。近40年来，卵巢恶性肿瘤发病率增加2～3倍，并有逐渐上升趋势，是女性三大恶性肿瘤之一[1]，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位，但因卵巢癌致死者却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。现将我科1例卵巢癌术后放疗后直肠阴道瘘的临床分析及护理报道如下：
1 一般资料
患者女，46岁，务农，5年前在外院因卵巢癌行卵巢癌根治术，术后常规静脉化疗及复查，1年前出现盆腔广泛转移而行化疗+放疗，20 d前放疗结束后出现阴道内大便溢出，10 d前有小便溢出，同时伴有小便坠痛，病程中无畏寒、发热及呕血等不适症状，于2010年4月12日收治入院，完善相关检查：如凝血象、肝肾功能、全肠系碘液造影等。充分做好术前准备，于2010年4月20日在全麻下行横结肠双管造瘘术，手术顺利，造瘘口血运良好，无溢出及塌陷，术后给予抗感染、止血、补液等对症处理。2010年5月7日再次行静脉肾盂造影及CT检查，可见膀胱瘘管有2个通向前庭，妇产科及泌尿科会诊意见认为无法修补，无手术指征，只能行姑息性治疗，给予保留导尿，以减少膀胱张力，利于瘘口闭合。2010年6月3日8:00测体温39.1℃，急查血常规及肝肾功能：白细胞16.1×109/L，血红蛋白98 g/L，谷草转氨酶178 IU/L，钾离子2.76 mmol/L，葡萄糖9.03 mmol/L。给予哌拉西林他唑巴坦钠、氟康唑静脉滴注，地塞米松5 mg静脉推注，静脉及口服补充钾盐，体温渐降至正常。患者一般情况可，无不适主诉，全腹无压痛及反跳痛，上腹部造瘘口血运良好，无脱垂及塌陷，达到临床好转的目的，予以出院。
2 临床分析
恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状，出现症状时往往病情已属晚期。由于肿瘤生长迅速，短期内可有腹胀，腹部出现肿块及腹水。若肿瘤向周围组织浸润或压迫神经则可引起腹痛、腰痛或下腹疼痛。晚期患者呈明显消瘦、贫血等恶病质现象。卵巢肿瘤原则上一经确诊，即应手术治疗，恶性肿瘤还需辅以化疗、放疗的综合治疗方案。由于患者系肿瘤晚期，为冰冻骨盆，无法根治性治愈瘘；放射性直肠阴道瘘者局部修补术是极其困难且常不可能做到的，故应做结肠造口术。
3 护理
3.1 心理指导
有效的心理护理是提高患者生存质量、促进康复的重要手段。患者已经经历了手术及反复化疗、放疗，疗效不佳对治疗信心不足，另外化疗给患者带来难以用语言表达的身体不适，容易出现焦虑、恐惧、沮丧的心理，紫杉醇价格昂贵，对患者经济上也有一定的压力，紫杉醇引起脱发，对患者的爱美心理是一个沉重打击。肠造口改变了患者原有的排便方式，排便从隐蔽的会阴部移到腹部，不能随意控制并且伴随终生，因此对患者生理和心理及社会活动都有很大的影响，降低患者的生活质量。针对其心理反应，向患者介绍国内外应用紫杉醇治疗的效果，介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心，同时向患者说明紫杉醇和顺铂的用药方式及治疗后可能出现的不良反应及处理方法，使患者有足够的心理准备配合治疗，动员一些已经接受过肠造口并且恢复好的患者讲述自己的亲身体会，增加患者之间的相互交流和情感支持，帮助患者尽快在心理上接受肠造口。护士应注意患者情绪的一些细微变化，及时捕捉患者的心理活动，护士关爱的目光，温和的面部表情及身体姿势，充分的倾听，合适的健康教育可赢得患者的信任，稳定患者的情绪。在一般常规护理基础上，给予心理干预，患者负面情绪明显改善，提高了生活质量，取得了较好的疗效，针对性心理干预可明显改善癌症患者的情绪障碍，提高其生命质量，对患者的生命意义具有积极的促进作用[2]。
3.2 肠造口的护理
适当的肠造口护理不仅有利于患者的生理康复而且可以促进其心理康复。笔者采用的方法是肠造口的自然排粪便法（人工肛袋法），此法最常用，简单，易掌握。造口开放前，用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后及时更换，防止感染。正常造瘘口的颜色就像嘴唇的颜色，呈鲜红或粉红色，表面平滑湿润，如造瘘口颜色出现紫色或黑色表示造瘘口缺血或坏死，应及时给予恰当处理。造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，防止造口狭窄，若进食后3～4 d未排便，可将导尿管插入造口不超过10 cm，灌肠，常用液体石蜡或肥皂水，注意压力不能过大，以防肠道穿孔[3]。护理中尽量做到无异味，不漏粪。在操作时反复多次耐心地向患者及家属示范，讲解和传授肠造口的护理知识和技巧，鼓励他们在护士的监督下尽早动手操作，以提高其适应环境改变和生活自理的能力，从而促进其心理康复。出院前要求学会所选择的护理方法，并亲自操作肠造口护理，其家属中至少有一人掌握肠造口的护理方法。
3.3 预防尿路感染
尿管留置是尿路感染的危险因素，主要因素是尿管与尿道间隙细菌上行感染，尿管与集尿袋连接处及集尿袋放尿口污染，且留置导尿的时间越长，感染机会越高。应严格执行无菌技术，进行尿管护理，操作要认真，特别是固定尿道的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌，避免表皮细菌的带入造成尿道口内感染；随时注意观察尿液颜色、尿量，注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅；引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染[4]。
3.4 生活护理
①注意起居有时，适当运动，不能过度劳累，避免过度增加腹压，导致人工肛门脱出。②治疗期间，应保持体力，饮食应营养丰富。饮食要注意：除牛奶、鸡蛋外，要多食用新鲜蔬菜、水果，补充蛋白质和多种维生素，忌食用猪肉；注意多服用养身调经、滋补肝肾之品，如石榴、罗汉果、桂圆、桑葚、黑芝麻；注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免吃过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等，忌洋葱、大蒜等刺激性气味和胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻及频繁使用造口袋引起生活、工作的不便；调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药。③保持皮肤清洁干燥，及时更换衣裤、尿垫及床单，保持床铺干燥整洁，防止皮炎和压疮；造口周围皮肤先用中性皂液或洗必泰溶液清洁，再涂上氧化锌软膏。
3.5 出院指导
出院时应将患者的手术情况、术后的状况、注意事项如实告诉患者，鼓励患者保持良好的心态，用积极的方式面对现时健康问题，按时随访。
[参考文献]
[1]郑修霞,夏海鸥.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:261.
[2]张秀娟,杨月婷,张洁清.心理干预对妇科恶性肿瘤术后并发膀胱阴道瘘患者情绪障碍的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(14):1.
[3]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:276.
[4]胡美春.留置导尿患者尿路感染的原因分析及预防措施[J].中华护理杂志,2003,8(38):646.
（收稿日期：2010-06-29）