关于精神病患者管理模式的思考

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0311-03

精神疾病是由于在生物、心理和社会环境等因素影响下，导致脑功能失调，人的认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病，不仅严重影响患者的生活质量，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，精神病患病率逐年上升，成为严重危害人类健康和社会安定的社会问题。根据2009年调查资料，我国精神病的发病率已由上世纪50年代的2.7‰，上升为13.5‰，近年升幅更明显。

1996年以来，我国启动重性精神病患者的“社会化、开放式、综合性康复项目”，逐步构建社区康复机构与院内康复进行衔接。该模式更强调在政府主导下，行政、精防专业与社会力量多元资源的结合。但由于诸多原因，至今各地社区康复机构的建设进展滞后，导致目前对患者的管理模式仍以院内康复为主，这种封闭管理模式的缺陷在新形势下更为突出，表现为：一是在社会转型期，生存压力大，家属不管不顾患者的现象增多，导致患者与社会疏离的状况更严重；二是靠精神病院去动员、协调社会公共资源力不从心；三是随着精神病发病率的不断攀升和缺少社区康复机构衔接，导致各地精神病院越造越大、床位急速扩张，压床患者越来越多，造成患者进社区康复难，回归社会更难的恶性循环。因此，开展对“医院封闭式治疗”和“社区康复”的现况研究，积极探讨康复效果好、可持续性发展又合乎国情的精神病患者管理模式极有必要。

1.封闭管理模式的历史沿革

1.1封闭管理模式形成

欧洲文艺复兴时期，由于人们对精神病病因不明和对患者破坏行为的痛恨，建立了大量精神病院（庇护所）关押、迫害患者，将病人关进铁笼或用铁链锁住，甚至活活饿死喂老鼠，还吸引好奇的公众买票去观看患者的疯狂“表演”，大量的患者遭受了骇人听闻的非人道待遇，并进行大量想当然的非人道治疗。后经法国人Phillip Pinel 领导的改良运动，对精神病的认识和治疗逐步转向科学主导，为病人打开枷锁，废除放血、拔火罐等野蛮治疗。到[1]20世纪60年代，由于仍对病因了解有限，西方国家依旧将规模庞大的精神病院建在偏远地区，基本性质隔离、收容病人，主要治疗是抑制病患干扰行为。患者的互动对象仅为病友或工作人员，很多患者在这种高压团体封闭的环境中，一直住到死亡。患者由于长期封闭，丧失了与人交往能力，所谓治愈即意味着社会功能的残疾，从疯子变成了呆子，无法承担家庭角色和职业功能。

1.2 我国精神病患者封闭管理模式内容

至上世纪60年代后，随着精神医学科学的发展，有效药物的陆续面世。患者经持续治疗后虽不能完全治愈，但病情改善显著、稳定程度越来越高。目前我国精神病院的主导模式仍是封闭或半封闭的集中管理模式。该模式适用于急性发作期或严重丧失辨认和控制能力的患者，其优点是利于医护人员进行病情观察、及时治疗和实施保护措施；减轻了医务人员的管理压力和精神负担；节约了医院的劳动资源和成本；不留陪制度也减轻了家属的精神和体力负担；减少了由于家属对必要的患者管治措施不理解而引发的医患纠纷。

1.3封闭管理模式的缺陷

1.3.1.病人只进不出，公共资源难以应对

如发达国家美国，在上世纪50年代中期的精神病床位数近56万张，仍供不应求。美国精神卫生学院1993年对2万名成人调查显示，按精神科诊断标准（DSM-Ⅲ），精神障碍者约占28%，即4人中有1个以上患者，而其中20%患者在一年内未经任何诊治，经诊治者中又有75%的患者不能及时就诊。[2]

我国1993年七省流调显示：精神病总患病率为13.47‰，目前全国严重精神障碍患者达1600万，其中2/3在农村。国内精神卫生资源极其匮乏，至2010年底，全国仅有1468家专业机构，精神科医师约2万名。上海市1984年调查显示，全市精神科床位6000张，仅收治患者总数的7.5%，其余现症患者均分散在家庭；[3]经济欠发达的四川，平均104人才有1张精神科床位，住院农村患者仅占患者总数的1.9%。因医疗资源过分集中城市，导致大部分农村患者得不到诊治导致精神残疾。

1.3.2.导致患者的严重社会疏离

长期封闭式治疗与管理，导致患者社会功能显著衰退，大部分患者因“住院综合征”而无法回归社会。Russell Barton将“住院综合征”描述为：患者对一切事物明显淡漠，缺乏始动性并兴趣索然，对不公正或粗暴的命令逆来顺受，个人习惯严重衰退。患者表现为两个极端，一种几乎不说话，邋里邋遢，终日呆坐或无意义动作，甚至需督促进食；另一种表现活跃，仪表整洁，在病房内外表现良好，但缺乏离院要求和兴趣，明显依赖医院。住院综合征不是治愈患者的正常反应，反而增加了患者康复和回归社会的困难和问题。

1.3.3.导致封闭管理模式缺陷的原因

1.3.3.1.对精神病诱因认识不足

目前科学认为精神病的主要诱因：一是精神刺激。过度的良性或恶性刺激都会影响心理，但使人产生损失感、威胁感和不安全感的恶性刺激更易致病。由于个人对社会环境的精神刺激不能适应，导致大脑功能紊乱，出现精神障碍；二是个性素质。在同样环境、承受同样刺激，心理素质差、对刺激耐受力低者易发病。通常性格内向、心胸狭窄、过分自尊、孤僻懒散的人受挫后易发病；三是遗传因素。在精神分裂症、情感性精神障碍患者的家族中，精神病患病率明显高于普通人群，且血缘关系愈近，发病机率愈高。另精神发育迟滞、癫痫性精神障碍的遗传倾向也占相当比重；四是躯体因素。感染、中毒、肿瘤、颅脑外伤、内分泌失调、代谢及营养障碍等均可导致精神障碍，但均可随躯体疾病的好转而缓解。因脑萎缩不可逆，故精神障碍不易缓解。但精神障碍伴有的躯体因素，并不全与精神症状直接相关，有些是躯体因素直接引起，有些则为诱因。部分精神科医生对众多诱因认识不足，导致治疗不当或延误治疗。

1.3.3.2.缺乏有效治疗，饱受歧视偏见

[4]专科药物虽不断发展，但药物往往影响患者的生理、认知功能和健康，导致病人活动受限，产生自卑，独立能力差，不愿出门社交，故仅靠药物治疗对病人的功能改善并不显著。由于患者的始动性缺乏和社交技能缺陷，导致成家立业困难，严重影响心理健康，产生因病情反复波动多次住院的恶性循环。

由于社会缺乏大众心理健康教育，公众缺少对精神病防治科学的了解，政府对残疾人的保护扶持政策往往得不到有效落实。在传统偏见和歧视下，绝大部分精神病康复患者的就业、再就业被拒之门外，使他们自尊心受伤，自信心下降，交友困难、生活孤独，社会功能障碍，享受不到工作、学习等最基本的公民待遇，导致疾病屡屡复发，成为社会弱势群体中的最弱势群体。甚至家属也遭歧视，承受着精神和经济的重压。

2.从封闭管理到社区康复，管理模式的转变背景

2.1. 改革开放以来我国精神病发病的新特点

近20年来，是中国历史上经济发展最迅速的时期，社会快速转型，经历了天翻地覆的深刻变化，由于竞争加剧，家庭、人口结构和生活方式的改变，以及世界观、人生观、价值观的转变，使人们心理紧张、应激因素骤增，环境中的噪音、污染、拥挤等也时刻影响人们的心理健康，各种不良刺激显著增加了公众的精神卫生问题。

2.1.1.精神疾患发病率从相对稳定到持续攀升

我国重症精神病患病率由上世纪50年代的2.7‰，上升到70年代的5.4‰，80年代的8.3‰，90年代跃升至11‰。且患病率还在持续上升。[5]1993年由卫生部、公安部、中国残联组织的全国流调资料表明，精神病总患病率为13.47‰，重症患者达1600多万，其中精神分裂症近700万。2003年，广东省患病率高达15‰，约有患者110万人，每年新增发病率0.03%～0.04%。[6]

卫生部资料显示，我国目前精神障碍和自杀占疾病总负担的20%，居各类疾病之首；近10年全国精神病医院累计收治肇事肇祸患者7.5万例，曾有杀人行为者占30%；全国每年约25万人死于自杀，农村年轻妇女自杀率居世界首位；在受重灾人群中，创伤后应激障碍患病率为9.4-43.0%，有的人精神障碍可持续数十年；我国精神疾患呈现低龄化趋势更令人担忧。[7]

2.1.2.诱因：从遗传因素为主到社会因素为主

生物、心理的内外因素，在精神障碍的发生、发展过程中起着重要作用。影响精神健康的主要生物学因素可分为遗传、感染、创伤、毒物、躯体疾病、营养不良等；社会心理因素的影响主要是应急生活事件、人格特征、情绪状态、父母养育方式、社会阶层、经济状况、性别、种族、文化宗教背景、人际关系等。社会心理因素既可作为诱因起重要作用，如反应性、创伤后、适应精神障碍等，也可作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，精神分裂症等；还可诱发躯体疾病，如心身疾病。

专家普遍认为，社会转型期的工作紧张、学业繁忙、岗位竞争激烈，矛盾增多、名利得失等，使人产生很多心理问题，如不能及时缓解，就容易处于精神亚健康状态，引发精神疾病。 由于精神卫生知识尚不普及，社会、公众对患者缺乏应有的理解和同情，以至许多初期精神障碍者不肯主动就诊，恶化为严重的精神疾患。

2.1.3. 影响：从局部小范围到跨地域流动

大量的流动人口中隐藏着不少精神病患者，[8]流浪患者的主要特点是病种多、病情重、伴随躯体疾病多、以阴性症状为主、诊断难、疗效差。[9]其发病特征常以裸奔、拦车、伤人等突发冲动为主，社会危害大；且此类病人生活自理能力差、易走失、常引起围观，严重影响城市形象。

自2003年《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》实施后，因实行救助自愿原则，使强制收治变成法律困扰，多数地区只能放任自流。另因流浪患者多属被遗弃对象，说不清家乡、住址者居多，一些救助单位怕惹火烧身避开不管，有些政府部门也惟恐避之不及，任其自生自灭。2007年，民政部等六个部委办联合下发的《关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见》也缺乏法律强制力，无法从根本上解决流浪精神病人收治难题。

2.2 90年代以来我国对精神病患者管理的新认识

2.2.1 是构建和谐社会的共同责任

随现代化进程的推进，精神科服务范围逐渐扩大，精神疾病谱也相应发展。如酒和毒品已成为重要社会问题；老龄化带来的老年精神疾病问题日趋显著；澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等国的情感性障碍患病率已高出精神分裂症3-4倍；因重症抑郁所致自杀年死亡率占人群自杀死亡的约50%。随物质生活的提高，人们对精神生活要求更高，如儿童心理异常、青少年适应不良、成人应激及心身疾病、家庭心理问题等，都已成为精神卫生工作的重要对象。

目前，我国约1.5亿人有各类精神和行为问题，其中受情绪障碍和行为问题困扰的儿童和青少年约3000万人，因心理疾病而休退学的大学生占休退学总数约50%，加上易出现心理问题的妇女、老人和受灾群体等，仅精神分裂症一项每年损失约74亿元，抑郁症损失高达数百亿元，随各种心理障碍、毒瘾和精神病的患病率不断增加，我国精神疾病负担已排在疾病总负担首位，约占全部疾病总负担的20%，到2020年将升至25%。[10]

由于经济困难等多种因素，目前多数患者得不到及时诊治，现状堪忧。一次住院费用可占农民年人均收入的40%～169%，占城镇居民可支配收入的17.2%～51.6%，不少病人因难以支付住院费用只得出院。患者由于疾病和社会歧视难于就业，单靠病人及家庭的力量，很难摆脱因病致贫、返病的困境。[11]各地精神病人肇事、肇祸现象也屡屡发生。对社会和谐和经济可持续发展产生很大的负面作用，是建设文明社会必须着力解决的重要的现实课题。

2.2.2.实行社会化、综合性、开放式管理模式

对精神病患者的管理必须组织全社会力量参与，不能仅依靠专业机构和人员，具体而言，是以政府为主导，将精神病防治康复工作纳入社会发展计划，卫生、民政、公安、财政等政府职能部门分工协作、齐管共抓，动员组织社会力量，提高公众精神健康意识，建立以医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的工作体系，促使患者的全面康复和回归社会。社区精神卫生服务具有很强的社会性和综合性，“八五”期间，我国对64个试点市、县中70多万患者开展了“社会化、开放式、综合性” 防治康复模式；其中有45万名重型患者监护率达90%，显好率达60%，肇事率下降8%，成效十分显著。[12]

2.2.3.实施多管齐下策略、建立密切协作机制

多管齐下有两个涵义：一是指多措施并举，包括法律、政策、医疗、经济、文化等综合措施；二是是指密切协作，包括政府各职能部门、社区、村委会基层组织、社会慈善组织等共同组成辖区的三级防治管理网络，上下左右、齐心合力抓患者康复工作。

从1987年始，由公安部门牵头，在多地逐步建立了23所安康医院，收治肇事肇祸患者；1993年起，国家残联对部分省、市的智力残疾高发县制定了控制方案，建立了智残儿童康复训练机构，并培训了智残儿童家长；[13] 90年代后，国务院批准下发了《残疾人事业“八五”纲要》，卫生部、公安部、民政部和中国残联联合颁发《中国精神病防治康复‘八五’实施方案》，将精防康复工作纳入国家发展计划；各级政府建立完善了精神病防治领导小组，负责领导、协调辖区的精防康复工作；部分社区建立了康复工疗站；国家的《残疾人事业“九五”纲要（1996-2000年）》及实施方案，强调进一步发展社区精神康复，建立起全国性的精神病防治工作的社会工作体系。尽快推进“社会化、综合性、开放式”工作模式，到“十五”期末，我国精防康复工作已覆盖280个市、459个县的4.6亿人口，使274万重型患者初步得到防治康复；国家实施的彩票公益金项目，对2万名贫困患者实施了医疗救助。

3.1.基层社区建设成效成为患者社区康复的有力支撑

近年来，我国政府借鉴发达国家的经验，切实做大做强社区，全面加强了社区的民主、法制，文化、卫生、教育等事业的建设。使其成为社会管理方式转变的有效载体和平台。政府在社区卫生服务中的规划、政策、投入和监督等措施，均通过政府决策和资源投入，以达到各项卫生服务的可及、有效、均等化和质控目的。基层社区通过整合社会各种资源，为社区居民提供居家养老等多种服务，增强了居民的社区认同感和归属感，提高了他们参与社区建设、管理、服务的积极性，也为全面建立有效运转的精神病社区康复机构打下了坚实基础。

3.2. 社会化、综合性和开放式康复模式的优势

由于精神病病程漫长，很多患者需终身治疗，还有些患者因恐惧而不愿住院治疗，都给社区康复治疗留下很大的空间。英国和美国研究发现，门诊和社区治疗比住院治疗更有效，而医师与患者的信任度，直接影响患者的治疗依从性。国内许多学者也对社区治疗康复进行了研究，发现其疗效好、费用低，在改善患者社会功能，提升生活质量，促进就业回归等方面有明显优势。

通过各级政府的高度重视和强有力的领导，很多地区建立了符合国情的社会化、综合性和开放式的社区康复模式。工作机制为：以政府为主导、精防专业机构（精神病院和疾控机构）治疗康复团队为技术支撑、各级医院精神科为有效技术补充，社会组织积极参与，社区卫生服务机构（精神卫生康复站）为基础，社区监护小组密切观察，患者家属积极配合的精神病管理治疗三级网络工作体系，在社区对患者实施综合性的治疗康复措施，包括药疗，娱疗、工疗、心理治疗、生活、社交和职业技能康复训练等，全面、有效地促进了患者康复，促使他们早日回归社会，如上海市精神卫生中心建立了大型日间康复站，作为经急性期治疗缓解后出院病人的“中转站”，康复患者白天来站接受生活、社交等技能训练，晚上回家休息，使众多患者学到了生存技能和恢复了自信心，许多家长因看到至亲的显著改变而激动落泪。[14]

3.3.营造以家庭关爱为核心的氛围

创造利于患者康复的家庭环境非常重要，采取药物、心理、家庭干预的综合康复措施，循序渐进。为患者及家属耐心讲解调整药量、解除副作用和预防复发的方法、调整患者与亲友间关系和情感表达，制定合理的劳动、作息时间表。患者在家属支持下开展各项功能恢复训练，帮助患者分析各种不良习惯形成原因，引导其自觉参加训练，在家属陪伴督促下，逐渐参与家务劳动，鼓励患者参与各类交流和集体活动。对病情较重、不具备家庭康复条件的患者，由社区日间康复站负责管理照料。积极组织康复良好、病情稳定的患者，深入需帮助的重点患者家庭和康复站，以自身康复实践，引导、说服其它患者树立康复治疗的信心，并协助进行技能和心理康复训练。

4.结语

本文通过对精神病患者两种主要管理模式的研究，提示现代化社会应高度体现以人为本的理念，实现对精神病患者管理观念的根本转变，只有尽快将患者管理纳入社区平台，大力加强社区康复机构的建设，真正普及“社会化、综合性、开放式”的工作模式，才能保障患者顺利回归社会，享受正常公民应有的尊严和权利。

参考文献：

[1]澳大利亚]Neil Preston，王晓慧等《现代社区精神医学》 ，人民军医出版社 2009 年。

[2][法] 米歇尔·福柯，刘北成译《疯癫与文明》，生活·读书·新知三联书店出版 2004年

[3][澳大利亚]Neil Preston，王晓慧等《现代社区精神医学》， 人民军医出版社 2009 年。

[4]《重视精神卫生构建和谐社会——访广东省中医药学会会长张孝娟》，中国中医药报 第2528期2006年4月27日。

[5]张明园 《精神病防治康复》》，华夏出版社，2003

[6]曹连元： 《社区精神病学》，人民卫生出版社2009

[7]日京： 《新发精神病患 大中学生不少》新浪新闻 2005年10月10日

[8]何雪峰：《国家与农村社会互动的路径选择》，《浙江社会科学》，1999年4月

[9]张明园 ：《精神病防治康复》，华夏出版社，2003

[10]邱友胜等.伴发躯体疾病的住院流浪精神病人临床对照分析.中国民康医学，2006，18（6）

[11]卫雪兴等.流浪救助对象精神病人41例临床分析.中国民康医学，2003，15（12）

[12]《重视精神卫生构建和谐社会——访广东省中医药学会会长张孝娟》，中国中医药报 第2528期2006年4月27日

[13]卫雪兴等.流浪救助对象精神病人41例临床分析.中国民康医学，2003，15（12）

[14]李志新、张扬 ：《社区卫生服务管理与实践》 ，人民军医出版社 2009年

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