34例感染性心内膜炎的诊治体会
【摘要】 目的 探讨感染性心内膜炎的临床特点及诊治方法。方法 回顾性分析我院收治的34例感染性心内膜炎的诊疗体会。结果 感染性心内膜炎的病原体以链球菌属最多见，其次为葡萄球菌属，超声心动图检查阳性率高，34例病例中手术治疗12例，死亡3例。结论 血培养和超声心动图检查对IE的诊断具有重要价值，早期诊断，内、外科联合是成功治疗感染性心内膜炎的关键。
【关键词】 感染性心内膜炎；临床特点；诊治
感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）由细菌等微生物感染心内膜所致，可侵害心脏瓣膜、心内移植物及相邻大血管，赘生物是其典型病灶[1]。近年来由于新的抗生素的不断研发和抗生素的广泛应用，以及各种心血管介入治疗的开展，感染性心内膜炎的致病菌及临床表现和治疗情况发生了很大的变化。我院2012年1月——2012年12月共收治了34例感染性心内膜炎患者，现将诊疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例34例，其中男19例，女15例，年龄16岁-69岁，平均42.3岁，所有病例均符合临床诊断标准。
1.2 诊断标准[2] 主要标准：①2次血培养阳性且为同一致病菌，为典型的感染性心内膜炎致病菌。②超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准：①原有心脏疾病基础或静脉药瘾者。②发热（体温≥40℃）。③血管表现：动脉栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway病损。④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准。⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
1.3 临床表现 发热26例，其中持续高热15例，弛张热7例，间歇发热4例；心脏杂音30；肺部病变11例；肝脾肿大11例，急性心衰6例；咳嗽、呼吸困难18例，皮肤黏膜出血点4例；杵状指3例。
1.4 实验室检查 感染性心内膜炎最常见的致病菌为链球菌属，其次是葡萄球菌属；本组病例血培养中链球菌属18例，葡萄球菌属10例，其他6例。其他实验室检查中白细胞增高者12例，贫血7例，红细胞沉降率增高者15例，C反应蛋白增高者20例。
1.5 超声心动图 对感染性心内膜炎的诊断具有重要价值，特别是对临床上表现不典型的病人，如对于不明原因发热的患者，出现新的杂音或杂音发生变化者，必须尽早查UCG。UCG检出瓣膜赘生物能提供明确的诊断依据，而经食道超声心动图检查有更高的敏感性和特异性，对于高度怀疑心内膜炎而超声心动图结果为阴性时可作选择。
1.6 治疗 参考欧洲心脏协会制定的《感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南（2009年新版）》给予相应治疗。单纯内科治疗，在血培养及药敏结果未知时，选用广谱抗生素，采用2-3种抗生素联合应用，首选大剂量青霉素加丁胺卡那霉素进行经验性治疗；考虑耐青霉素的金葡菌感染首选苯唑青霉素，新灭菌或万古霉素等加用氨基糖苷类抗生素。在血培养及药敏结果已知时，根据其结果选用对致病菌敏感的抗生素，调整治疗方案。疗程至少4周，在治疗期间同时支持疗法。内外科联合治疗，瓣膜置换或修复整形术-所有的病人在外科治疗前均进行正规的抗生素治疗，在有外科手术治疗指征时手术治疗。
1.7 疗效判断标准[3] ①临床痊愈：体温正常，临床表现减轻，血培养复查呈阴性，超声检查提示赘生物缩小，治疗结束后无复发；②显效：病情好转，但临床表现、病原学检查和实验室检查中尚未全部恢复正常；③有效：病情有所改善，但尚不够显著；④无效：病情无改善甚至加重、恶化或者死亡。
2 结果
本组病例中治愈22例，显效9例，死亡3例，34例病例中手术治疗12例。死亡病例中1例死于心力衰竭，1例死于脑出血，1例死于感染性休克。
3 讨论
近年来，感染性心内膜炎的预防和治疗水平有了很大提高，但其发病率有上升趋势，研究表明，感染性心内膜炎的年发病率为1.7/10万-7.6/10万，死亡率一直稳定在16%-25%[4]。因此，早期预防、早期诊断及正确处理感染性心内膜炎仍然是一项艰巨的任务。感染性心内膜炎的病理基础为感染导致血小板、各种血细胞、纤维蛋白、病原菌等附着于心脏瓣膜表现形成赘生物导致心内膜炎，引发各种病理反应，患者大多具有器质性心脏病史，在诱因的作用下引发此病。感染性心内膜炎的基础心脏病中，最常见的基础心脏疾病由原来的风湿性心脏病逐步改为了先天性心脏病，同时近年来由于介入操作及人工瓣膜技术的成熟，这种人工瓣膜置换术后的心内膜炎也成为了一种需要研究与解决的问题。
尽管感染性心内膜炎临床表现多样性，发热与心脏杂音仍是其主要表现；血培养阳性是感染性心内膜炎极为重要的诊断依据，血培养结果能够指导临床用药；心脏超声可对感染性心内膜炎患者心脏损害的部位、性质和程度，以及脓肿是否形成、其部位和大小作出较明确的判断，并可动态了解心脏形态学变化及功能受损速度的监测，利于指导治疗。抗生素治疗是感染性心内膜炎最重要的治疗，早期光谱抗菌素的联合应用及血培养之后应用敏感的抗生素。对于重度心力衰竭、感染不能控制及为预防栓塞事件的患者，采取手术治疗能取得较好效果。
参考文献
[1] 张健瑜，杨超，梁茜等.79例感染性心内膜炎临床分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（9）：2045-2047.
[2] 管一平，解德琼，王艳.感染性心内膜炎44例临床分析[J].西部医学，2011，23（7）：1278-1280.
[3] 傅建军.感染性心内膜炎的临床观察与治疗分析[J].中国临床研究，2012，25（11）：1058-1059.
[4] 王莉，赵良平，徐卫亭，等.感染性心内膜炎临床特点及危险因素分析[J].苏州大学学报（医学版），2012，32（2）：241-245.