剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析
总结。结果 实施治疗后， 甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮患者的β-HCG为（1102.42±472.17）U/L， 米非司酮联合米索前列醇患者的β-HCG为（1136.59±477.42）U/L， 相比于治疗前结果都发生了明显下降， 治疗前后结果对比， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 实施完善的产前检查工作， 及早开展诊断， 对患者的有关剖宫产指征进行科学把握， 对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者有很好的临床效果， 能够有效降低β-HCG大小， 值得在临床上推广应用。
【关键词】 剖宫产术后；子宫瘢痕妊娠；临床分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.010
【Abstract】 Objective To investigate diagnosis method and clinical effect of cesarean scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods There were 40 patients with cesarean scar pregnancy after cesarean section， and their diagnosis mode， treatment method and serum human chorionic gonadotropin （β-HCG） level were clinically analysis. Their related data and treatment information were taken for regression analysis and investigated summarization. Results After treatment， β-HCG in patients receiving combination of methotrexate （MTX） and mifepristone was （1102.42±472.17）U/L， and that in patients receiving combination mifepristone and misoprostol was （1136.59±477.42）U/L. These results were obviously decreased from those before treatment， and the difference before and after treatment had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of thorough prenatal examination， early diagnosis， and scientifically control of cesarean section indication can all provide good clinical effect for cesarean scar pregnancy after cesarean section. This method can effectively reduce β-HCG size， and it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 After cesarean section； Cesarean scar pregnancy； Clinical analysis
随着我国临床医学技术的发展和进步， 我国剖宫产率呈现增长趋势[1]， 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率也越来越高， 剖宫产瘢痕妊娠是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠， 是一种特殊的异位妊娠， 是妇产科一种危及孕妇生命的常见急症之一， 严重的危害患者的健康及生命安全， 瘢痕妊娠可有子宫破裂、不规则阴道大出血、流血等。因此妇产科医护工作开展过程中， 必须要引起足够重视。此外降低此类疾病发生的根源是正确选择剖宫产， 降低剖宫产率， 鼓励自然分娩[2， 3]。本文选取了本院进行治疗的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者， 对其诊断方式、β-HCG结果等进行临床分析， 对其相关的资料和诊疗信息进行回归性分析和探讨总结， 现资料统计报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次试验选取的患者均为2010年1月～ 2014年8月在本院进行治疗的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。所有患者的剖宫产术式都为子宫下段横切， 本次发病时间距上次剖宫产为1～8年， 平均时间（2.2±2.1）年， 年龄24～36岁， 平均年龄（30.8±2.4）岁。孕次2～5次， 平均孕次（2.7±1.1）次， 产次1～3次， 平均产次（1.2±0.8）次， 剖宫产次1～3次， 平均剖宫产次（1.2±0.7）次， 全部患者都是剖宫产术后第一次妊娠。所有患者经过检查后未发现严重的脏器和内分泌系统疾病， 所有基本资料对本次研究无显著影响。患者基本资料见表1。
1. 2 研究方法 对本次研究的所有孕妇基本资料以及病史情况等进行分析， 对其上一次剖宫产时间、手术实施情况、手术方式、术后恢复情况等进行详细的记录， 在本次研究之前， 先对其进行B超检查， 了解患者的子宫瘢痕情况、胎盘附着情况， 从而选择治疗方法及是否有机会继续妊娠。
1. 3 临床表现 所有患者均存在停经史， 停经时间38～75 d， 平均时间（55.6±6.6）d， 其中32例出现了阴道不规律流血， 同时有22例患者伴发下腹部轻度隐痛症状， 6例出现恶心、呕吐等反应， 采用血液检查后发现患者的β-HCG范围238～19615 U/L， 平均（11612±2772）U/L。
1. 4 妇科检查 所有患者的宫颈无明显异常， 双侧附件区无显著异常包块， 子宫体发生程度不等的增大， 子宫峡部发生程度不同膨大， 无腹膜刺激征表现， 如压痛、反跳痛等。
1. 5 病理过程
1. 5. 1 胚胎早期停止发育， 胚囊剥离 ①子宫出血， 胚囊剥离可引起子宫出血， 因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织， 肌壁收缩不良， 断裂的血管不易闭合， 出血淋漓或持续， 时多时少， 或突然大量出血， 甚至迅猛如泉涌， 导致血压下降、休克。②出血局部淤积， 出血与停止发育的胚囊混合形成包块， 包块随出血增加而增大， 最终导致子宫破裂， 腹腔内出血。③出血流入宫腔， 出血向宫腔扩展可导致宫腔积血， 容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。④出血淤积颈管， 出血未及时流出而淤积在宫颈管内， 宫颈膨大， 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
1. 5. 2 胚胎继续发育 ①早期子宫破裂， 孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育， 由于囊腔扩张， 突破菲薄的肌层， 甚至浆膜层， 导致子宫破裂及腹腔内出血。②中、晚期出血， 若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长， 将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症， 如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。
1. 6 超声检测 患者全部采用多普勒彩色超声诊断仪（飞利浦HD11）进行检查， 探头频率为5～6 MHz， 嘱患者进行检查时要将膀胱排空， 将耦合剂涂于探针上， 用避孕套罩住后置入患者的阴道， 行常规性检查， 同时结合腹部超声进行诊断。显示患者宫腔及其宫颈管内没有出现孕囊[4， 5]， 同时子宫下段前壁上次剖宫产切口处的回声出现异常情况。
1. 7 临床诊断方式 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同， 无明显特异性， 超声检查是主要诊断依据[6， 7]。患者在入院时即可检测血人绒毛膜促性腺激素的含量， 然后使用阴道多普勒彩色超声诊断仪进行检查， 同时结合腹部超声进行诊断。随着B超图像技术和B超医师技能的提高， 通过超声进行确诊是确实可行的方法。
1. 8 治疗方式 根据患者情况选择治疗方案， 25例采用一次肌内注射MTX， 同时联合服用米非司酮药物， 持续治疗3 d。15例选择米非司酮及米索前列醇后行清宫术， 观察患者的阴道流血情况以及患者的血β-HCG变化情况、子宫压痛情况等。
1. 9 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
治疗前两种方法患者的β-HCG大小结果对比差异无统计学意义（P>0.05）， 实施治疗后， MTX联合米非司酮患者的β-HCG为（1102.42±472.17）U/L， 保守治疗成功12例， 需要清宫术8例， 1例清宫术中大出血开腹行部位妊娠病灶切除术加切口修补术；米非司酮联合米索前列醇患者的β-HCG为（1136.59±477.42）U/L， 其中仅有1例清宫术中大出血开腹行部位妊娠病灶切除术加切口修补术， 相比于治疗前两种治疗方法β-HCG结果都发生了明显下降， 治疗前后结果对比， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2， 表3。
3 讨论
剖宫产是当前妇产科处理高危妊娠分娩过程中的主要方式， 随着我国临床医学技术的发展和进步， 我国产科剖宫产技术水平也不断提高， 对于剖宫产生产的安全性也逐渐提高[8-10]， 因此很多妇女在生产过程中都采用了剖宫产生产方式。
瘢痕妊娠是指剖宫产术后在子宫瘢痕内妊娠， 是异位妊娠的特殊类型。剖宫产术后出现了子宫瘢痕， 使得组织变得薄弱， 血液供应能力差[11]， 因此当再次妊娠后很容易造成子宫破裂、大出血症状， 对于日后妊娠过程带来了很大的危害， 往往会引起子宫破裂、阴道大出血、生育功能丧失等众多不良病症， 因此剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是临床中遇到的重大难题， 需要采取有效的措施加以解决[12]。
本文选取了本院进行治疗的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者， 对其相关临床资料进行临床分析， 结合妇科检查和B超检查结果对该病进行了确诊， 根据B超检查结果及血β-HCG定量制定相应的治疗措施， 38例非开腹手术治疗的患者痊愈出院， 2例患者需要行部位妊娠病灶切除术加切口修补术。实施治疗后， MTX联合米非司酮患者的β-HCG为（1102.42±472.17）U/L， 米非司酮联合米索前列醇后清宫术患者的β-HCG为（1136.59±477.42）U/L， 相比于治疗前结果都发生了明显下降， 治疗前后结果对比， 差异有统计学意义（P<0.05）。这说明了实施完善的产前检查工作， 及早开展诊断， 及早制定相应的治疗方案， 对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者有很好的临床效果， 值得在临床上推广应用。
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[收稿日期：2015-03-12]
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