湿性医疗与美容整形技术结合治疗皮肤擦挫伤伴灰粒嵌入的临床观察
[摘要] 目的 探讨湿性医疗与美容整形技术结合治疗皮肤擦挫伤伴灰尘颗粒嵌入的临床效果。 方法 选择2011年1月～2013年5月，在山东省淄博市中心医院门诊伤后6 h内就诊皮肤擦挫伤患者126例，随机分为湿润烧伤膏（MEBO）与美容整形技术治疗组（A组），红霉素眼膏与美容整形技术治疗组（B组），每组各63例患者。观察两组换药时疼痛、敷料与创面粘连度、创面感染发生率及愈合时间、愈后创面瘢痕及外伤性文身发生率。 结果 A组创面湿润，敷料粘连度轻，不粘连或轻度粘连发生率为95.24%，B组粘连较重，不粘连或轻度粘连发生率仅为19.05%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A、B两组数字化疼痛计分[（3.85±0.58）、（5.12±0.61）分]，创面炎症消退时间[（5.27±1.31）、（9.63±1.62）d]，创面愈合时间[（12.60±3.25）、（18.70±3.70）d]，愈后创面瘢增生发生率（6.35%、33.33%），愈后外伤性文身满意率（92.06%、66.67%）比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 MEBO结合美容整形技术治疗皮肤擦挫伤伴灰粒嵌入，具有保持创面湿润，敷料与创面粘连度轻，再次机械挤压损害小；活血化瘀减轻创面肿胀与疼痛；液化清除坏死组织及异物，防治创面感染，最大限度减轻瘢痕及外伤性文身，促进创面美容修复，避免二次整形，值得临床应用。
[关键词] 皮肤擦伤；湿润烧伤膏；美容；灰尘颗粒；外伤性文身
[中图分类号] R649.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（c）-0042-04
Clinical observation on the treatment of skin contusion with ash particle embedded with moist medical and cosmetic surgery
ZHANG Zheng1 ZHANG Tianyi2 ZHAI Yuehua1 SUN Fengling1 ZHAO Xuekai1 ZHANG Rumin1
1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery， the Center Hospital of Zibo City， Shandong Province， Zibo 255036， China； 2.Department of Clinical Medicine， Taishan Medical University， Shandong Province， Tai"an 271000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of combining treatment of skin contusion injury with dust particles embedded in the moist medical and cosmetic surgery. Methods From January 2011 to May 2013， in Central Hospital of Zibo City， 126 out-patients with skin contusion injury within 6 hours were randomly divided into burn ointment （MEBO） with cosmetic surgery treatment group （group A） and erythromycin eye ointment with cosmetic surgery treatment group （group B）， with 63 cases in each group. Both of A， B group， the pain during dressing， dressing and wound tenacity， wound infection rate and the healing time of wound， scar and traumatic tattoo incidence were observed. Results In A group， the wound was moist， dressing showed light adhesion， no or mild adhesions average occurrence rate was 95.24%， in group B， adhesion were heavier， no adhesion or mild adhesions occurrence rate was only 19.05%， the difference was statistically significant （P < 0.01）. In A and B group， digital pain score [（3.85±0.58）， （5.12±0.61） scores] and wound inflammation subsided time [（5.27±1.31）， （9.63±1.62） d]， wound healing time [（12.60±3.25）， （18.70±3.70） d]， the occurrence rate of wound scar hyperplasia after healing （6.35%， 33.33%）， after traumatic tattoo satisfaction rate （92.06%， 66.67%） were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion MEBO combined with cosmetic surgery in treating skin abrasion and contusion with ash particle embedded， can keep the wound moist， dressing and wound adhesion degree of light， mechanical extrusion injury； blood stasis reduce the wound swelling and pain； liquefied necrotic tissue and foreign body， preventing wound infection， minimize scar and traumatic tattoos， promote wound cosmetic repair， avoid the two plastic， and it is worthy of clinical application.
[Key words] Contusion and abrasion； Moist exposed burn ointment； Aesthetic； Dust； Injured tattoo
急性皮肤擦挫伤是急诊外科常见的疾病之一，临床常采用创面清创，外涂药物包扎或暴露等治疗，但是会出现创面感染、愈后瘢痕、外伤性文身等。毁容性的愈合给患者带来精神上的痛苦，二次修复进一步加重患者精神与物质的负担。本研究应用湿润烧伤膏（MEBO）皮肤原位再生与美容整形技术治疗急性皮肤擦挫伤，发现其能减轻创面愈后瘢痕与外伤性文身，避免二次整形，减轻患者精神与经济负担。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2013年5月，在山东省淄博市中心医院门诊就诊的126例伤后6 h内皮肤擦挫伤患者，创面有不同程度的灰粒污染。其中男98例，女28例；年龄8～65岁，平均（31.29±4.58）岁。擦挫伤部位头面部62例，四肢及其他部位64例。创面大小（1.3×2.1）～（26.7×21.8）cm2，平均创面大小（16.5±5.9）cm2。致伤原因主要为各类车祸伤及意外摔伤等。纳入标准：①符合擦挫伤诊断，且伤后6 h内就诊者；②意识、感知能力正常，能够正确使用数字化疼痛计分尺进行疼痛评分的患者。排除标准：①擦挫伤就诊大于6 h者；②合并严重糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤与营养不良患等影响创面生长者；③伤后存在意识障碍，治疗不合作者；④皮肤其他损伤，如挤压伤、热压伤、撕脱伤等。随机分为MEBO与美容整形技术治疗组（A组），红霉素眼膏与美容整形技术治疗组（B组），每组各63例。A组男50例，女13例；年龄8～61岁，平均（36.7±4.5）岁；创面面积（1.4×2.8）～（26.7×21.8）cm2，平均（17.8±5.3）cm2。B组男49例，女14例；年龄9～65岁，平均（37.8±5.7）岁；创面面积（1.3×2.1）～（23.8×20.3）cm2，平均（18.1±6.1）cm2。B两组性别、年龄及创面面积比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 抢救危及生命严重复合伤 首先积极抢救危及生命的创伤，如颅脑、胸腹器官等严重合并伤。待生命体征稳定后，再行清创等治疗。
1.2.2 微创清创 A、B两组常规备皮，局部肿胀麻醉，0.5%碘伏、1.0%过氧化氢、0.9%氯化钠反复交替冲洗创面，清除创面内的泥沙等异物，对嵌入皮肤浅层的灰尘颗粒，用手术刀片正反面反复搔刮，嵌入较深的大颗粒异物，行切开皮肤剥离。效果仍不满意者，可创面磨削。对创缘不规整坏死边缘，或灰尘大量积聚的伤口，可以切除坏死污染创缘。在清创过程中，应反复交替用上述消毒液冲洗创面，直至创面清除灰粒达满意为止。辨清皮下组织层次，去除破碎的皮肤组织块，保留连体的有较完整形态的皮瓣，如有被污染的无重要功能的骨质碎块可以弃除。对裂伤需要缝合的伤口，应按美容整形原则使深层软组织准确复位，判断伤口张力，张力大者在伤口两侧潜行游离皮肤，3-0可吸收线分别逐层缝合肌肉、深筋膜层、浅筋膜层及真皮，将皮肤张力移至皮下，避免深部组织错位缝合引起的伤口扭曲变形。6-0尼龙线无张力缝合皮肤外层。设计局部邻位皮瓣进行修复小面积皮肤缺损。对血液循环较差的帯蒂撕裂皮肤，根据皮肤远端血运情况，将皮肤修剪成真皮下血管网或中厚皮片再原位缝合，皮片中间密集皮钉缝合固定。对完全撕脱的皮肤，在污染不重时，修成中厚皮片原位修复缺损；反之则取自体皮修复创面。
1.2.3 外用药物包扎 A组创面涂MEBO 1 mm，外盖凡士林油纱，再加压包扎伤口敷料贴。依据创面液化情况换药，伤后3～5 d为液化高峰，液化高峰时换药1～2次/d，过后间隔1～3 d换药1次。换药时注意观察MEBO对创面坏死组织及灰粒液化排出情况，及时微创清理液化坏死物。B组伤口外涂红霉素眼膏，覆盖凡士林油纱，再用伤口敷料贴包扎。该组伤口不液化，每3～5天换药1次，每次常规清洁伤口。换药时干燥紧贴创面的油纱不换，剪除漂浮有渗出物的油纱，清除分泌物，涂药膏后盖适度大小油纱包扎。A组7～10 d后液化物逐渐减少，B组3 d后渗物出减少。贴皮干燥的油纱任其自行脱落，不要强撕，以减少瘢痕形成。
1.2.4 全身治疗 术后依据创面情况，常规口服抗菌或静脉滴注抗菌药物。肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
1.3 观察指标
①观察创面伤后7 d内敷料和伤口床粘连程度。粘连度分为：无粘连；轻度粘连（粘连面积﹤20%）；中度粘连（粘连面积﹤60%）；重度（粘连面积﹥60%）。②创面换药时疼痛程度：记录伤后1周内每次换药后疼痛积分情况，将计分表放在患者的床边，只作简单的说明， 让患者自己用笔标出疼痛程度的分值，记录患者伤后1周内每次换药时的疼痛分值，取其平均值，然后记录。用数字化疼痛计算尺对患者疼痛程度进行评分，计分尺为0～10的数轴表，0分表示无痛，l～3分为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～7分为重度疼痛，8～9分为极重度疼痛，10分为剧痛。③伤口愈合时间的，创面清创至伤口痊愈所经过的时间。创面痊愈指伤口表皮化愈合，伤口部位过氧化氢反应阴性。④创面局部炎症反应持续时间，记录创面局部炎症反应（红、肿、热、痛）消失的时间。⑤观察创面愈合后皮肤质量，包括创面愈合后色素改变、瘢痕增生情况及外伤性文身发生率。两组患者均在伤后6～12个月进行随访，观察记录皮肤色素改变、瘢痕增生面积及程度及外伤性文身发生。愈后创面皮肤挛缩，有明显色素沉着，伤口变宽>2 mm，瘢痕高出皮肤，充血发红，或伴刺痛、瘙痒即判断为增生。外伤性文身不明显，或隐约可见，外观满意，无需二次手术整形为满意。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组7 d内创面换药敷料基本不粘连或少许周边粘连，敷料下可见MEBO清除坏死组织和灰粒形成的液化物，液化物中见大量粉尘颗粒排出，刮出液化物的时又将创面灰粒及坏死组织进一步清除。B组创面中、重度粘连居多，仅中间见少许油纱漂浮。A组外用MEBO具有活血化瘀、抗炎与消肿功能，创面红、肿等炎症反应轻，治疗后炎症消退快；B组则炎性反应持续时间长。A组换药时感觉舒适，敷料易更换，出血少，3～7 min后疼痛即减轻，A组数字化疼痛计分明显低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组创面修复快，治疗10 d后创面基本表皮化，A组比B组创面愈合快。两组患者愈合后6～12个月内随访发现，A组创面愈后皮肤质量佳，创面光滑平整，色素沉着轻，外伤性文身及瘢痕增生不明显，无需二次整形手术，满意率高；B组则愈后皮肤质量差，满意率低。见表1。
表1 两组治疗效果比较
3 讨论
由于交通事故等意外伤害增加，皮肤擦挫伤发生率不断增加，严重者会影响患者的美容，给患者造成心理伤害。如何将创面深浅不一、形状不规则、创缘不整，且伴灰粒嵌入的复杂伤口运用湿性医疗和整形美容技术一期修复，减少创面形成瘢痕、畸形、器官移位、功能障碍、色素沉着及外伤性文身等并发症，避免二次整形美容治疗，减轻患者心理及经济负担是治疗的重点。传统治疗皮肤擦挫伤方法是创面暴露，迅速干燥结痂，结痂在创面占位，痂皮挤压创面缺氧，加重创面间生态组织坏死，使创面愈后易形成瘢痕。2000年美国食品与药品管理局颁布行业指南指出：保持创面湿润环境是标准伤口处理方法。湿性环境促进创面愈合机制[1-2]：①湿性环境下，坏死组织水合释放各种酶，有利于坏死组织溶解清除。②维持伤口微环境低氧、微酸状态，加速成纤维细胞等生长，促进创面愈合。③促进渗液中多种组织、细胞因子释放，增加其活性，加快创面愈合。④保持创面恒温、恒湿环境，加快细胞分裂，促进创面愈合。⑤不形成结痂，避免二次机械损害新生创面。⑥湿性敷料阻隔微生物侵入，降低创面感染概率。⑦保护创面神经末梢，减少创面疼痛。
本研究应用湿性医疗技术治疗擦挫伤，选用代表湿性医疗技术的MEBO治疗擦挫伤创面。结果显示，MEBO与传统的干燥治疗比较具有以下明显治疗优势：保持创面湿润，使敷料不粘连创面，避免二次机械压迫损害创面；活血化瘀减轻创面肿胀、疼痛及感染；液化清除坏死组织及灰粒，加快创面的自主无创引流，促进创面愈合，最大限度减轻创面瘢痕及外伤性文身，避免二次整形手术，减轻患者经济与心理负担；符合现代创面湿性治疗理念。MEBO主要由麻油、蜂蜡组成膏剂，内含黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳，具有活血化瘀、去腐生肌、止痛等功效。机制是[3-5]：①给创面创造一个湿润而不浸渍的生理修复环境，最大限度地减少创面水分的蒸发，使其维持在一个低氧张力环境中，有利于毛细血管扩张，增加局部血流，防止微血栓生成，防治创面淤滞带因干燥脱水发生进行性血栓形成和坏死，最大限度地保护创面残存的上皮组织再生，为创面的再生复原创造条件。②MEBO中的麻油有很好亲脂性，能与创面发生水解、酶解、酸败、皂化、脂化、酯化等生物化学反应，使创面坏死组织以液化坏死方式由表入里无损伤液化，逐层排除坏死组织及异物，达到无创自溶性清创。③MEBO的自主液化引流作用能够及时清除坏死组织，改变细菌的寄宿生存繁殖环境，使细菌的形态和生物学特性发生变异，降低单位体积创面的细菌毒力；MEBO的活血化瘀作用能够改善创面组织的微循环，增强创面组织和全身各器官的免疫功能，建立不利于细菌寄宿生长繁殖的环境，从而达到抗感染的作用。④MEBO基质中富含的蛋白质、氨基酸、多糖、脂类、维生素及微量元素等营养物质，渗入到创面后可为组织细胞再生提供必需的营养物质，有力地调动了创面表皮、毛囊、汗腺及皮脂腺内的组织细胞进行分裂增殖再生修复，原位激活潜能再生干细胞，使损伤的皮肤原位再生复原，加快上皮化愈合，减轻创面瘢痕的形成；通过调整胶原纤维与上皮细胞的生长比例，使上皮细胞和成纤维细胞按生理比例生长，成纤维细胞无序生长受到控制， 使创面达到生理性无瘢痕愈合。⑤MEBO基质中的麻油、蜂蜡可隔绝空气对创面的刺激，β-谷甾醇能够活血化瘀，促进局部微循环，控制创面炎性反应，改善神经末梢的缺血、缺氧，在神经末梢敏感的创面达到有效的止痛目的。
运用整形美容技术治疗擦挫伤的目的是将创伤的救治和重塑患者体型美有机结合起来，用皮肤磨削、无张力精细缝合、植皮、皮瓣转移等技术进行修复。应用整形外科学原则，包括：①无菌、无创、无张力；②兼顾整体与局部；③治疗手段由简至繁、由易至难；④珍惜每一毫组织；⑤酌情分期手术；⑥力避全层组织缺损、直线切口、伤口张力[6-8]。用搔刮或磨削等微创整形手段将创面灰粒等异物彻底清除；同时用整形美容的标准修复破裂移位或缺损的伤口，兼顾修复功能和外形美观，力求达到功能与形态的完美统一，减少创面瘢痕畸形及外伤性文身。按照“微创原则”修复：即“仔细”清洗，“严密”消毒；“仔细”修复，“严密”止血；“仔细”缝合，“严密”对位。缝合时准确对合各层组织，将张力均匀分布到皮下组织和真皮深层，达到无张力缝合。对皮肤污染严重的擦伤患者清创，先用肥皂水、双氧水、生理盐水反复冲洗创面，再用软、硬毛刷彻底刷洗创面，把嵌入皮肤的如沙石、泥土、煤渣、铁沙等异物仔细剔除，对创面上大片的黑色油污可用磨削器具进行皮肤磨削。对软组织创伤有缺损者，可依据整形外科“功能和外观兼顾”的原则，对组织缺损所在部位、大小、形态和深度等进行分析，设计灵活不同的修复方法，选择最佳简单的手术方案，在修复缺损的同时，兼顾术后美观，将移位的组织恢复其原来的位置。单纯皮肤缺损伤，可将缺失的皮肤找回进行消毒，修整成中厚皮片原位回植。若缺失皮肤无法找回，则从肤色相近的部位切取皮片进行植皮修复。对较大的软组织缺损，采取“Z”成形或“V-Y”摊进以及局部皮瓣或远位皮瓣转移修复缺损。
运用湿性医疗技术代表药物MEBO符合现代创面治疗理念，早期介入整形美容技术修复手段，能显著提升擦挫伤创面修复质量，可减轻伤后文身及瘢痕，避免二次整形。本研究结果显示：早期介入美容技术处理擦挫伤创面，再应用代表湿性医疗技术的MEBO，能保持创面湿润，促进创面愈合，减少感染、瘢痕等并发症。MEBO与美容技术的完美结合，使创面美容修复的效果独特，值得临床常规推广应用。
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（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：苏 畅）