支气管镜在急诊科的临床应用
摘要：随着支气管镜技术的不断进展，支气管镜在急诊科的困难插管和调整气管插管、重症肺部感染的病原学诊断和治疗、气道管理和肺不张治疗、咳血的诊断和治疗等方面发挥了重要作用。急诊科医生操作支气管镜之前应该充分认识到其适应症、禁忌症和并发症；而且应该在经验丰富的上级医师指导下，接受系统正规的气管镜的理论与实践紧密结合的培训，着重培育和提高临床操作技巧，达到能够独立、规范地处理临床常见问题，使支气管镜成为急诊医生手中的"利器"。
关键词：支气管镜；急诊科；临床应用
从1897年德国的Killian首先用食管镜从气道内取出异物开始[1]，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜，发展到电子气管镜，至今已经走过100多年的历史。近些年，在呼吸内科专业得到了普遍应用，特别是2004年以来，呼吸内镜下介入治疗在国内如火如荼的开展起来，以微创的方法解决了大量临床问题。特别在急诊科的抢救室及监护室，支气管镜发挥了越来越重要的作用。
1 困难插管和调整气管插管
在急诊科经常会遇到重症颅脑外伤、颌面部重度损伤张口困难及颈椎损伤的患者不能耐受经口喉镜引导下气管插管，这时应该首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通患者气道，为抢救成功赢得更多机会。在急诊科还有一类患者就是体型肥胖颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，声门暴露不清导致喉镜插管失败的困难插管患者，可行支气管镜引导下的气管插管，使患者迅速恢复供氧，为挽救患者生命赢得宝贵时间[2]。
气管插管远端的位置最好在气管隆突上3～4cm，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧肺通气或者过浅脱管。还有部分初始经口气管插管的患者时间过久，口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒患者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确的改为经鼻插管。
2 重症肺部感染的病原学诊断和治疗
急诊监护室部分严重肺部感染，或者免疫缺陷患者合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果不理想，痰培养阳性率低，特异性也很差，难以达到"正确"、"准确"的抗感染治疗。而经支气管镜吸出的痰液、保护性毛刷刷检及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感性高、特异性好，对于我们临床抗生素的应用有极大的指导作用[3，4]。而且我们的研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显影响，安全可靠[5]。
3 气道管理和治疗肺不张
在急诊监护室有许多多种合并症的患者、高龄患者及慢性阻塞性肺病的患者存在着严重的肺部感染。由于自主排痰无力甚至丧失排痰功能，导致痰液引流不畅，严重时阻塞气道引起肺不张，甚至导致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、气道湿化的作用往往不明显，支气管镜可以进入患者下呼吸道，便携式气管镜一般可以到亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓甚至给予局部盐水或药物灌洗治疗以保证呼吸道的通畅，达到肺复张的目的[6，7]。
4 咳血的诊断和治疗
咳血是一种临床上常见的呼吸系统急症。若救治不及时可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡。支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血状况，采取针对性治疗措施。在气管镜检查明确出血部位后从工作孔道给予注入肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血。还可以经支气管镜引导放置球囊压迫止血。由于支气管镜是直视下止血且操作相对简单，是较为安全可靠的抢救措施[8]。
5 气管内异物治疗
误吸是急诊科经常能够碰到的疾病，如吸入牙齿、笔帽、花生仁等等，甚至我们曾经探查到图钉吸入支气管内。通过支气管镜检查可以明确气管内异物的性质、坎墩的位置，以及肉芽组织包被的情况等。有一部分气管内异物可以通过支气管镜直接吸出或钳夹出来，操作简单。另一部分患者在明确诊断后转入呼吸科全麻后经硬质支气管镜取出异物。可以明显缩短患者救治时间减少阻塞性肺炎的发生率[9]。
6 诊断气管食管瘘
急诊监护室内部分高龄、营养状况很差，长期气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳等情况。怀疑气管插管球囊压力过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘，但一般的影像学检查根本无法诊断，可在支气管镜直视下通过美兰实验来证实是否存在气管食管瘘，为进一步治疗提供诊断依据[10]。
7 诊断气道狭窄和气管内新生物
在急诊还会碰到长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难；或者曾经气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分粘膜增生堵塞气道，严重者会有窒息的危险。支气管镜检查可明确或者排除该诊断[11]。
综上所述，支气管镜在急诊科具有广泛的应用前景。而且，在我国《急诊科住院医师规范化培训基地标准细则》中明确要求急诊ICU基本设备中必须有支气管镜一套[12]，也就是要求我们急诊科医生利用这一"利器"为患者的救治提供更为快捷、有效的方法。
支气管镜检查、治疗的禁忌症：①严重心、肺功能不全，呼吸衰竭，心绞痛，严重高血压及心率紊乱者；②严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭；③出凝血机制障碍者；④哮喘发作或大咯血者；⑤主动脉瘤有破裂危险者[13]。
支气管镜检查是比较安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症：①喉、气管、支气管痉挛，多是麻醉不充分，声门开放不够，镜体强行通过所致。出现痉挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行检查；②出血是最常见的并发症；③心律失常、心跳骤停，心律失常多发生于有心脏病的人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，此时应立即进行复苏抢救。
鉴于上述情况，每个进行气管镜操作的急诊医生都应该在经验丰富的上级医师指导下，接受系统正规的气管镜的理论与实践紧密结合的培训，着重培训和提高临床操作技巧，达到能够独立、正确、规范地处理临床常见问题。使支气管镜在急诊科发挥更大的作用，成为急诊医生手中的"利器"，挽救更多患者的生命！
参考文献：
[1]Zǒllner F.Gustav Killian，father of bronchoscopy[J].Arch Otolaryngol，1965，82（6）：656-659.
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[12]国家卫生计生委.关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[Z].2014年1月16日.
[13]中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（1）：14-17.编辑/哈涛