食管癌和贲门癌术后胸胃无力症的预防
【摘要】 目的 探讨食管癌、贲门癌术后胸胃无力症的发生机理及预防。方法 结合100例动物实验结果分析2006年～2012年本科210例行食管癌、贲门癌切除术患者临床资料。结果 本组所有胸内吻合患者（203例）同期行人工胃底重建术后无胸胃无力症出现。结论 胸胃无力症的发生与多种因素相关， 胃底起步点学说不能成立， 食管癌、贲门癌切除食管胃胸内吻合术后同期人工胃底重建是降低胸胃无力症发生率的有效办法。
【关键词】 食管癌；贲门癌；胸胃无力症；发生机理；预防
胸胃无力症是食管癌、贲门癌术后较严重的并发症， 属于术后胃瘫综合征（PGS）， 是一种非机械性梗阻， 以胸胃排空障碍为主要表现， 保守治疗可治愈， 病情延误可危及生命， 可误诊为机械性梗阻而行手术治疗加重病情， 此病发病率为0.1%～1.3%[1]。吉林省肿瘤医院自2006年1月～2012年10月共行210例食管癌贲门癌切除， 食管胃吻合术， 其中203例为胸内吻合， 术后未发生胸胃无力症， 本文结合100例动物实验回顾性分析以上病例的临床资料， 以探讨食管癌贲门癌术后胸胃无力症发生机理及预防。
1 资料及方法
1. 1 一般资料 本科自2006年1月～2012年10月共行210例食管癌、贲门癌切除， 食管胃吻合术， 术后无胸胃无力症发生， 其中男187例， 女23例， 年龄44～73岁， 平均63.3岁， 鳞癌183例， 腺癌27例， 颈段食管癌2例， 胸上段食管癌4例， 胸中段食管癌84例， 胸下段食管癌94例， 贲门癌26例， 行口底胃吻合2例， 左颈部吻合5例， 弓上吻合77例， 弓下吻合126例。动物实验方面：实验动物为肉食狗， 100只， 购自吉林大学医学动物实验中心， SPF级， 雄性， 体重16～24 kg， 平均20 kg， 均行胸下段食管、贲门及胃底切除， 食管胃弓下吻合术， 同期人工胃底重建术。实验狗行食管胃弓下吻合术后第9日喂服显示子40粒， 30 min后及每隔30 min立位透视下对胃内显示子进行计数共4次， 显示子为长9.5 mm， 直径1 mm的白色棒状物， 质软， 由硫酸钡与硅胶混合制成， 遇水不易散开， 本组实验狗术后上消化道透视显示子能及时排入小肠， 均未发生胸胃无力症。
1. 2 方法 根据动物实验结果作者对203例食管癌、贲门癌切除食管胃胸内吻合患者， 行食管与胃体小弯侧壁（胸胃顶端下3～5 cm）行端侧吻合， 胸胃顶端与纵隔胸膜悬吊3针， 形成类似于正常生理状态的胃底。
2 结果
本组患者于术后3～6 d肛门排气后拔除胃管， 经营养管进清流食， 9～11 d经口进食， 均未发生胸闷气短、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐等症状， 术后14 d上消化道造影见吻合口通过顺利， 胸胃蠕动正常， 造影剂及时排入小肠， 无胸胃无力症出现。
3 讨论
胸胃无力症是胃功能性排空障碍（FDGE）的一种， 是食管癌贲门癌术后较少见的一种并发症， 对其发生机理有多种学说， 其中王其彰提出的胃起步点学说[2]较受重视， 他认为正常人在胃体与胃底之间的大弯侧有一“起步点”， 正常消化时由此点发出指令， 使胃体部以每分钟3圈的速度进行蠕动， 以研磨食物， 待食物成为小于2mm的颗粒后通过幽门排空， 在贲门癌切除术中， 起步点被切除， 残胃处于瘫痪状态， 形成“胃轻瘫”， 需数月调整胃蠕动逐渐恢复为有序、有节律的运动。作者在动物实验过程中切除了包括胃“起步点”的贲门及胃底， 于术后第9日行上消化道显示子显像发现胃蠕动恢复良好， 显示子能及时排入小肠， 无逆蠕动或胃麻痹出现， 故胃“起步点”学说不能成立。
根据大宗文献复习， 食管癌、贲门癌术后胸胃无力症的发生主要与以下原因有关：①食管癌、贲门癌切除术后， 胸腔胃处于负压环境， 而胃腔内为正压， 两者之间的压力梯度使胃体膨胀。②由于食管下段括约肌被切除， 食管与胃的压力梯度消失， 而使胃内的食物易反流至食管， 胃内容物不易进入小肠。③食管癌、贲门癌胃游离后失去了周围组织和脏器的依附， 胃壁在一定程度上失去张力， 术中对胃壁的牵拉揉戳造成对胃壁的损伤， 可激活胃壁基层巨噬细胞与移位的内源性细菌协同趋化， 释放炎症因子、细胞因子、一氧化氮、前列腺素， 活性氧自由基等， 进一步引发术后胃肠功能紊乱[3，4]。③术后交感神经过度兴奋导致胃肠道动力抑制[5]。④胸围容量过小或为了减少吻合口张力使胃上提过度牵拉导致膈裂孔下十二指肠呈闭合状态。⑤迷走神经有促进胃蠕动维持胃张力的作用， 食管癌、贲门癌手术切断了双侧的迷走神经干， 故术后胃张力和生理功能也随之改变。⑥高龄、营养不良、糖尿病、贫血、低蛋白血症也是诱发本病的主要因素。
对于胸胃无力症的预防， 目前主要有以下观点：①术中操作轻柔， 减少手术时间， 吻合时避免胃扭转成角。②充分游离胃十二指肠， 使胸胃呈管状， 增加胃的张力。③纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。④重建膈肌裂孔松紧度适中。⑤耐心细致的对患者讲解， 减轻患者的术后紧张情绪， 等等。
作者通过100例动物实验， 观察实验狗在切除胸下段食管、贲门、胃底后， 同期行人工胃底重建术， 检查上消化道显示子显像中发现胃内气体位于人工胃底处， 进食后受人工胃底部压力的影响食物自然进入胃体， 当有逆蠕动发生时， 反流物进入人工胃底， 起到了缓冲的作用， 使吻合口接近于贲门的生理状态， 而减轻了对吻合口的刺激， 有效地抑制了胃逆蠕动， 防止了胃食管反流的发生， 同时由于食物的自然重力作用及胃逆蠕动的减少， 使食物顺利的进入到十二指肠， 所以作者认为除了上述预防胸胃无力症的方法外， 食管癌贲门癌切除同期人工胃底重建术能够有效地预防胸胃无力症的发生。
参考文献
[1] 祁付珍， 郑翔翔， 张平.食管癌、贲门癌术后胃排空障碍的诊断与治疗.四川肿瘤防治， 2003， 16（1）：16-18.
[2] wang QZ， Wang QM， Ma WH， et al.Gastric emptying after resection of esophageal cancer.Crin Med J， 1998（101）：485-487.
[3] 王旭广， 杨鲲鹏， 苏彦河， 等.食管癌、贲门癌术后功能性胃排空障碍综合征的诊断和治疗.临床外科杂志， 2006， 14（11）：749-750.
[4] 孙茂科.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的相关因素及诊治分析.安徽医药， 2006， 10（7）：523-524.
[5] 郝明， 何泽友， 郑志诚， 等.食管癌三切口术后功能性胃排空障碍的预防探讨.第三军医大学学报， 2002， 24（10）：1152-1155.