临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练
第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者，女，28岁。主诉：心悸、眼胀，伴体重减轻1个月余。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：劳累、精神紧张。
(2)体重下降，与平时比较衣服变大，腰带变松，皮下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10%)。
(3)饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。
(4)心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。
(5)有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。
(6)有无多饮、多尿，大便和睡眠情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。血、尿常规、心电图。甲状腺超声波，甲状腺功能。
(2)治疗情况：用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。
3.月经史和婚育史。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(甲状腺功能亢进)
病例分析
病历摘要 患者，男，55岁。右上腹胀痛2个月，发现上腹部包块1周。
患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，未予诊断。1周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)，大小便正常，体重下降约5 kg。
18年前曾患乙型肝炎，后治愈，无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
查体：T 36.8℃，P 79次/分，R 19次/分，BP 114/70 mm Hg。发育正常，营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺(-)。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝脏肿大，肋下3 cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy’s征(-)，脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音8次/分，肛门指诊未发现异常。
辅助检查：Hb 88 g/L，WBC 5.5×109/L，ALT 84 U/L，TP 65 g/L，Alb 35 g/L，TBil 30.0 μmol/L，DBil 10.0 μmol/L，ALP 188 U/L，GGT 64 U/L，AFP 880 μg/L，CEA 24 μg/L。
腹部CT片显示：肝右叶有1个5 cm×4.5 cm大小实性占位病变。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.原发性肝细胞性肝癌
2.慢性乙型肝炎
3.贫血
(二)诊断依据
1.病史：右上腹痛逐渐加重，伴有腹胀，食欲不振，体重下降，近期出现上腹部包块，有乙型肝炎病史。
2.查体：巩膜轻度黄染，肝脏肿大。
3.辅助检查：Hb降低，TBil、GGT升高，AFP＞400 μg/L。
4.CT增强扫描：肝右叶有1个5 cm×4.5 cm大小实性占位性病变。
二、鉴别诊断
1.转移性肝癌
2.肝硬化
3.肝脓肿
三、进一步检查
1.必要时肝穿刺活检
2.乙肝病毒标志物
3.肾功能、血小板、电解质
四、治疗原则
1.介入治疗
2.手术治疗
3.肝移植
第二部分 综合笔试
继发性腹膜炎
【考点必读】
腹膜腔是人体最大的体腔，男性密闭，女性与外界相通。正常腹腔内有75～100 ml黄色澄清液体。腹膜腔分大小2个，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。
1.病因
急性继发性腹膜炎(占急性腹膜炎98%以上)常见的病因：① 器官穿孔：胃、肠；② 器官炎症：阑尾炎、胰腺炎；③ 外伤、手术。
2.病理及致病菌
(1)急性腹膜炎导致休克的原因：①细菌毒素吸收；②有效循环血量减少。
(2)引起腹膜炎的细菌最多见的是大肠杆菌(大肠埃希菌)，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合感染。
3.临床表现
(1)急性继发性腹膜炎腹痛特点——剧烈而持续，非阵发性，原发部位显著，是腹痛时最主要的临床表现。
(2)继发性腹膜炎最主要的临床表现——标志性体征是腹膜刺激征。
●腹腔穿刺：液体＜100 ml，抽不出来。
(3)腹腔内液体、气体检查相关数据。
●腹腔镜检查：50 ml，即可发现。
●B超检查：1 cm液平段，腹腔积液约500 ml。
●X线检查：腹腔内游离气体＞50 ml，可以显示。
4.治疗
(1)非手术治疗的基本措施：①半卧位(促使渗液流向盆腔，减轻中毒症状；减轻对膈的压迫，有利于呼吸、循环；活动双腿，减少血栓性静脉炎)。②禁食、水。③胃肠减压。④纠正水电解质紊乱，维持尿量每小时30～50 ml；补充热量、营养支持(急性腹膜炎的代谢率为正常人的140%，每天需要热量为3 000～4 000 kcal)。⑤应用抗生素。
(2)手术治疗适应证：①非手术治疗6～8小时(一般≤12小时)不见缓解； ②原发病严重；③出现肠麻痹或中毒症状；④病因不明，无局限趋势。
【试题演练】
1.急性继发性化脓性腹膜炎，最常见的原因是
A.急性阑尾炎
B.胃穿孔
C.小肠穿孔
D.胆囊炎
E.急性胰腺炎
2.急性继发性腹膜炎的病因，不包括
A.急性坏疽性阑尾炎穿孔
B.重症胰腺炎
C.开放性腹部损伤
D.胆管吻合口瘘
E.坐骨肛管间隙脓肿
3.有关急性弥漫性腹膜炎的感染途径，错误的是
A.病原菌由外界直接进入腹腔
B.空腔脏器穿孔
C.腹腔器官炎症蔓延扩散
D.腹壁血栓性静脉炎
E.经血供转移
4.急性腹膜炎发生严重休克的主要原因是
A.水和电解质紊乱
B.血容量减少和吸收大量毒素
C.腹腔内有无原发病灶
D.发病年龄不同
E.腹膜有无刺激征
5.有关急性弥漫性腹膜炎的临床表现描述，错误的是
A.持续性剧烈全腹痛
B.腹式呼吸减弱
C.腹壁水肿充血，肠鸣音亢进
D.高热、口干、脉速、呼吸浅快
E.X线检查可见大小肠管普遍胀
气，并有多数小液气面
6.急性继发性腹膜炎的腹痛特点是
A.进食后疼痛能缓解
B.阵发性腹痛，逐渐加重
C.发热后持续腹痛
D.持续性全腹痛，原发部位显著
E.阵发性腹痛，能自行缓解
7.患者，男，30岁，上腹突发刀割样疼痛，很快波及全腹。体温39℃。腹部呈板状。有明显压痛及反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，最可能的诊断为
A.急性化脓性胆囊炎
B.胃十二指肠溃疡穿孔
C.急性阑尾炎穿孔
D.急性出血性胰腺炎
E.急性梗阻性化脓性胆管炎
8.急性继发性腹膜炎的手术指征中，错误的是
A.继发性腹膜炎无局限趋势
B.观察12小时后症状、体征加重
C.中毒症状明显，有休克表现
D.急性坏死性出血性胰腺炎所致
腹膜炎
E.原发性腹膜炎
常见腹腔脓肿
【考点必读】
(一)膈下脓肿
平卧时膈下位置最低，腹部感染后脓液易积聚在此处。
症状最重者表现为全身感染症状，局部疼痛、水肿，膈肌升高运动消失。
治疗：脓肿较小可以穿刺并置管排脓、冲洗。
(二)盆腔脓肿
盆腔脓肿最常见，最容易治疗。临床表现有直肠、膀胱刺激症状，直肠指诊(＋)。
治疗：① 脓肿较小或未形成时：抗生素、热水坐浴、理疗(物理透热)、温热水灌肠；② 脓肿较大：切开引流；骶管或硬膜外麻醉，截石位，直肠前壁切开，放胶皮管引流(3～4天)；已婚妇女可行后穹隆穿刺后切开引流。
(三)肠间脓肿
肠间脓肿：全身症状＋腹痛、包块。
【试题演练】
9.上腹部手术后出现顽固性呃逆，应首先考虑的是
A.手术造成膈神经损伤
B.腹膜后血肿刺激腹腔神经丛
C.膈下感染
D.粘连引起胃扭转
E.手术后引发肠粘连
10.有关盆腔脓肿的治疗，错误的是
A.盆腔脓肿未形成时，应以药物治疗为主，辅以物理疗法
B.小脓肿可采用非手术治疗
C.脓肿较大时，须手术治疗
D.可采用经腹腔穿刺抽脓
E.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓
11.患者，女，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术，术后第5天腹胀，腹痛，发热，体温39℃，大便4～6次/日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑的并发症是
A.急性肠炎
B.阑尾残株炎
C.门静脉炎
D.盆腔脓肿
E.肠间隙脓肿
结核性腹膜炎
【考点必读】
1.病原菌为结核分枝杆菌。
2.主要感染途径为腹腔结核病灶直接蔓延，肠系膜、输卵管、肠结核为常见原发病灶。
3.病理分型：渗出、粘连、干酪3型。
4.临床表现
(1)全身：结核毒血症表现，主要见于渗出型和干酪型。
(2)腹痛：脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。压痛轻，腹壁柔韧感。
(3)腹水：腹胀。
(4)腹壁肿块。
5.辅助检查
(1)轻度贫血，血沉增快。结核菌素(PPD)试验强阳性。
(2)腹水：渗出液(可自然凝固、比重＞1.018，蛋白含量＞30 g/L，白细胞计数＞500×106/L，以淋巴细胞为主)。
(3)腹壁B超。
(4)腹腔镜检查，有确诊价值。
6.治疗
(1)抗结核药物治疗。
(2)放腹水减压。
(3)手术。
适应证：①并发肠梗阻；②急性肠穿孔；③肠瘘；④与急腹症难以鉴别，开腹探查。
【试题演练】
12.结核性腹膜炎的主要感染途径是
A.经口
B.经血
C.经淋巴
D.腹腔病变直接蔓延
E.腰椎病变直接蔓延
13.最可能为结核性腹膜炎腹水的是
A.腹水比重＜1.016，蛋白20 g/L
B.腹水比重＞1.018，李凡他
(Rivalta)试验阳性
C.乳糜样腹水
D.腹水细胞总数＞1 000×106/L，
分类以中性粒细胞为主
E.腹水细胞总数＞100×106/L，分
类以间皮细胞为主
14.对疑是结核性腹膜炎患者最有诊断价值的检查是
A.结核菌素试验(PPD试验)
B.腹水穿刺检查
C.腹部平片
D.X线胃肠钡餐
E.腹部B超检查
15.结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
A.PPD试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹腔镜检查＋腹膜活检
16.患者，女，37岁。腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征(＋)。腹水检查：比重1.018，蛋白25 g/L，白细胞0.7×109/L，中性粒细胞0.30，淋巴细胞0.70，红细胞0.3×109/L。本病例最可能的诊断是
A.结核性腹膜炎
B.原发性腹膜炎
C.癌性腹膜炎
D.巨大卵巢囊肿
E.肝静脉阻塞综合征
(接上期高血压专题)
12.无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选
A.二氢吡啶类钙通道阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.α受体阻滞剂
D.血管紧张素转换酶抑制剂
E.中枢交感神经抑制剂
13.合并糖尿病、尿蛋白阳性的肥胖高血压患者降压宜首选
A.二氢吡啶类钙通道阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.α受体阻滞剂
D.血管紧张素转换酶抑制剂
E.中枢交感神经抑制剂
14.患者，男，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，最佳选择降压药物为
A.利尿剂
B.钙拮抗剂
C.ACEI
D.α受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
15.患者，男，48岁，血压160／100 mm Hg，空腹血糖8.2 mmol／L，尿蛋白(－)。该患者降压应首选
A.利尿剂
B.钙拮抗剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.α受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
16.能抑制血管紧张素转换酶的抗高血压药物是
A.酚妥拉明
B.卡托普利
C.硝酸甘油
D.肼屈嗪
E.硝酸异山梨酯
17.肾动脉狭窄者慎用
A.巯甲丙脯酸(开搏通)
B.环磷酰胺
C.低分子肝素
D.甲泼尼龙(甲基强的松龙)
E.呋塞米(速尿)
18.高血压心脏病引起左心衰竭，使用扩血管药物降压的机制是
A.增加心肌前负荷
B.增加心肌后负荷
C.降低心肌前负荷
D.降低心肌后负荷
E.使心肌负荷不变
19.合并哮喘的高血压患者不宜选用
A.利尿剂
B.β受体阻滞剂
C.钙通道阻滞剂
D.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
E.血管紧张素转换酶抑制剂
20.高血压并发脑出血的常见部位是
A.大脑皮层
B.脑桥
C.小脑
D.内囊及基底节区
E.延髓
B型试题(21～23题共用备选答案)
A.高血压病Ⅰ期
B.高血压病Ⅱ期
C.高血压病Ⅲ期
D.高血压脑病
E.急进型高血压
21.患者血压持续增高，出现脑出血
22.舒张压持续＞95 mm Hg，无心脑肾损害
23.舒张压持续＞95 mm Hg，左心室增大，心功能I级
(24～26题共用备选答案)
A.收缩压
B.舒张压
C.脉压
D.平均动脉压
E.体循环平均充盈压
24.心动周期中主动脉血压最低值称为
25.舒张压加1／3脉压称为
26.收缩压与舒张压之差称为
【正确答案】
1.B2.E3.D4.B
5.C6.D7.B8.E
9.C10.D11.D12.D
13.B14.A15.E16.A
12.A13.D14.C15.C
16.B17.A18.A19.B
20.D11.C22.A23.B
24.B25.B26.C