阴式子宫切除术与经腹子宫切除术的临床对比分析
【摘要】 目的：对比阴式子宫切除与经腹子宫切除术的临床效果。方法：选择2009年5月-2011年5月笔者所在医院收治的行子宫切除术的20例患者，随机分为两组，对照组10例采用经腹子宫切除术，观察组10例采用阴式子宫切除术，对两组临床资料进行回顾性分析。结果：两组手术均成功完成，观察组术中出血量、手术时间、住院时间、肠功能恢复、术后病率情况均优于对照组(P<0.05)。结论：依据患者的具体情况对手术方式进行选择，是确保手术成功的关键，同时阴式子宫切除术具有一定的安全性和可行性，适应证范围在不断扩大，值得临床推广应用。
【关键词】 阴式子宫切除术； 经腹子宫切除术； 临床对比
中图分类号 R713.4文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)23-0005-02
近年来，社会经济水平的进步使物质文化生活水平发生了较大变化，人们对生活质量有了更高的要求，加之医疗水平的飞速发展，在子宫切除术中多强调微创手术途径，以将对机体的损伤降至最低水平[1]。本次研究选择2009年5月-2011年5月笔者所在医院收治的行子宫切除术的20例患者，其中子宫肌瘤8例，子宫腺肌瘤3例，子宫脱垂4例，功能性子宫出血5例。将患者随机分为两组，对照组10例采用经腹子宫切除术，观察组10例采用阴式子宫切除术，对两组临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者20例，年龄36～64岁，平均(48.3±3.5)岁，均有经阴道分娩史，产1～3次，常规在术前行诊刮、宫颈涂片检查，排除子宫内膜恶性病变、宫颈恶性病变、子宫肌瘤恶变、急性生殖道炎症及盆腔严重粘连者，患者均无手术史。随机分为观察组和对照组，各10例，两组性别、年龄、病例等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 本组10例患者采用硬膜联合麻醉，于下腹部位置行横切口，自上而下钳夹、切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，子宫动静脉、子宫主韧带和骶韧带，切除子宫，各残端用10号丝线进行缝合，对阴道残端用1号可吸收线行闭锁缝合，盆底腹膜用4号丝线连续缝合并将残端包埋，实施逐层关腹操作，术毕留置尿管，尿管在术后48 h拔除。
1.2.2 观察组 嘱本组10例患者取膀胱截石位，行腰膜联合麻醉，给予生理盐水20 ml加入0.1%肾上腺素0.3 ml于宫颈与阴道壁交界处的结缔组织内注入，以减少出血量，将阴道与宫颈前后壁交界处的黏膜切开，切口与膀胱底下的距离为0.3～0.5 cm，对直肠和宫颈与膀胱间的疏松间隙行钝锐性分离，达前后对腹膜行反折操作并剪开，向两侧延伸，用缝线对切缘做牵引标记，对主韧带、骶韧带、部分阔韧带及子宫血管进行处理，缝扎断端，将卵巢、输卵管固有韧带、圆韧带用圆韧带钩一起钳夹，并切断，后行双重缝扎操作。用薇乔线对腹膜及阴道断端行一层连续缝合，圆韧带残端及双侧附件与其一起缝合，韧带的其余残端于腹膜与阴道残端间包埋，若阴道前后壁有膨出表现需同时行修补术，手术结束后行尿管留置，止血。加强术前配合，(1)信息核对：在术中需对患者术前用药、一般资料、住院号、备皮情况、术中所带药品行认真核对，避免意外情况。(2)麻醉及体位配合：协助行全身麻醉后，注意腿架高度在30 cm以下，取膀胱截石位，将膝部用束带固定，并给予棉垫放置于腿架位置，双腿呈110°～120°分开，注意避免过度外旋外展髋关节，以防损伤或过度牵拉肌神经或造成下肢缺血。同时需对肩部进行固定，以免患者下滑发生。(3)环境配合：将房间相对湿度调整至50%～60%，室温调至22 ℃～25℃，用留置针在左上肢建立静脉通路，为术中用药提供条件，为防止加重心脏负担，需对滴数依据患者情况进行良好调节控制。左手要跟身体平行包抚固定，右手可不包，外展可不超过90°。加强术中配合，(1)仪器配合：将电凝线、吸引冲洗管行认真整理并相应由巡回护士作好连接，妥善固定操作端与手术台上。(2)消毒铺巾：护士需对术中所用器械的用途、名称严格掌握，并具备扎实的专业基本和娴熟的操作技能，了解手术步骤，协助医生行消毒铺巾操作，并对手术积极主动配合。(3)对卵巢及输卵管峡部固有韧带、两侧圆韧带行双极电凝切除，将阔韧带打开，反折子宫膀胱至腹膜，将膀胱下推，经阴道在无出血时操作。在子宫阴道间隙给予1∶20万肾上腺素注入，将小阴唇固定于无菌单上，行子宫血管和宫颈骶韧带切断操作，行止血缝扎，环形子宫切除，对阴道残端用生理盐水棉球消毒。对阴道残端进行缝合。碘伏纱条对阴道进行填塞，将器械拔出，对物品和手术器械数目进行清点，避免意外发生。
1.3 观察指标
术中出血量、手术时间、术后肠功能恢复情况、住院时间、术后病率、愈合情况、阴道残端出血情况，术后病率为术后体温24 h不连续2次达到或超过38 ℃者。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料行 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术均成功完成，观察组术中出血量、手术时间、住院时间、肠功能恢复、术后病率情况均优于对照组(P<0.05)。
3 讨论
妇科手术中，子宫切除术为基本术式，子宫内膜异位症、卵巢癌、子宫疾病均可能需行子宫切除术[2]。近年来，行子宫切除术的人数在我国呈增多的趋势，子宫切除手术入路传统包括经阴道和经腹两种，经腹子宫切除术对器械无过高的要求，手术视野因腹壁切口大而清楚暴露，更易掌握操作方法，但因开腹手术创伤大，术后恢复时间较长，并有瘢痕在体表遗留，在临床开展应用上存在一定局限性[3]。
阴式子宫切除术无需对盆腔进行冲洗，无需开关腹，属微创手术，术中出血量较少，手术时间短，不行腹腔开放及腹腔内操作，降低了盆腔粘连在术后的发生率，对肠功能影响较小，且因无盆腔内操作及腹部切口创伤所诱发的炎症反应，故极大程度上降低了术后疼痛等并发症的发生率。另外，术后患者可及早进食，降低了补液量，尤其是避免了大的开放性伤口，活动限制相对较少，促进了术后恢复及改善了患者的生存质量。同时在腹部无切口，对患者的形体美未构成影响，患者易接受[4]。为确保手术成功，需加强术前1 d访视工作，因患者为子宫切除术，将其自行定义为生理缺陷，加之对预后的担心，易存在焦虑、烦躁、悲观、紧张的负性情绪，护理人员需主动与患者沟通，注意语言艺术，就疾病的相关知识和手术的必要性、优势、注意事项、预后效果向患者进行讲解，并耐心听取患者内心需求，最大限度给予满足，同时介绍同类型手术成功的病例，使患者消除焦虑心理，保持乐观心态，积极主动配合治疗。本次研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间、住院时间、肠功能恢复、术后病率情况均优于对照组(P<0.05)。提示阴式子宫切除术与微创手术原则符合，值得临床进一步推广应用，特别是对糖尿病、肥胖、高血压、冠心病等不具备耐受手术条件的患者更为适用。在基层医院由于设备条件限制，难以开展腹腔镜手术，导致患者流失，而通过加强对手术者的技术培训，严格把握适应证，能安全有效地开展阴式手术，极大地提高了患者对医院的信任度。
阴式子宫切除术优势已被临床认可，但需对适应证严格把握，恶性肿瘤、盆腔粘连及阴道瘢痕狭窄者为手术禁忌证，子宫体积小于孕12周较为安全[5]。但近年来随着阴式手术的推广，及手术技巧的进一步成熟和改进，子宫大于12周者亦可经阴道对半切开结合剔除及粉碎术后取出[6]，因而进一步扩大了手术的适应证，使其在临床上应用的范围进一步拓展。临床医师需加强培养，对各种手术方式、操作技能娴熟掌握，依据患者具体情况和术者的经验，对手术方式进行选择，以降低并发症发生率，丰富阴道手术及开腹手术经验，了解盆腔解剖结构，防止损伤周围组织及器官，并对术后出血进行预防[7]。
综上所述，依据患者的具体情况对手术方式进行选择，是确保手术成功的关键，同时阴式子宫切除术具有一定的安全性和可行性，适应证范围在不断扩大，值得临床推广应用。
参考文献
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(收稿日期：2012-05-11) (编辑：程旭然)
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