阑尾脓肿一期阑尾切除
摘要:目的:探讨小儿阑尾脓肿一期手术治疗及其临床效果。方法:本组30例,入院确定诊断后均行一期手术,分离粘连,切除阑尾,冲洗腹腔,7例放置腹腔引流管。术后应用抗生素及中药治疗。结果:30例全部治愈出院,平均住院时间13天,随访1～3年,无肠瘘、肠梗阻等手术并发症。结论:小儿阑尾脓肿一期手术治疗是可靠的,临床效果良好。
关键词:阑尾切除 阑尾脓肿 一期外科手术
一、一般资料:
本组男性25例,女性21例,年龄9—58岁,平均年龄38.6岁,病程3-90天,平均8.7天,合并糖尿病2例。
二、手术情况:
阑尾切除残端满意荷包包埋24例,阑尾腐烂根部修整结扎残端包埋14例,根部坏疽修整后缝合盲肠壁8例,每例均清除脓液,用生理盐水,灭滴灵冲洗脓腔,置香烟引流另戳孔引出(一例未置),切口用双氧水、灭滴灵冲洗,术后联合使用抗生素5-7天。引流条2-4天拔除,引流口开放。对合并糖尿病的2例,适当使用胰岛素。
三、结果:
本组全部治愈,切口均一期愈合。引流H6-11天自行愈合,平均8.4天。无一例发生阑尾残端瘘,住院日8-13天,平均8.4天。
1 手术方法右下腹经腹直肌切口进腹,吸净腹腔渗液,显露脓肿与侧腹膜、周围肠管关系。其中单纯大网膜包裹阑尾病变23例,沿包块壁外缘将包绕的大网膜与肠管粘连分离,切除阑尾及大网膜炎性包块,阑尾根部及盲肠水肿若不明显,残端结扎后荷包包埋,术后一般不放置腹腔引流管。阑尾与大网膜、腹膜及周围肠管粘连形成脓肿并有粪石5例,阑尾坏疽、溃烂。周围组织包绕形成脓肿2例。分离脓腔、阑尾根部及盲肠壁水肿明显,残端予以结扎不包埋。给予生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔干净后放置腹腔引流管,3～4天后拔管。入院确诊后立即行术前准备,并给予足量有效的抗生素。小儿用氯胺酮基础麻醉,成人用连续硬膜外麻醉,取右中下腹经腹直肌纵形切口进腹。切开腹膜后保护好切口,腹腔探查清楚后用纱布垫将脓肿周围适当保护,锐性钝性交替分离脓腔及粘连组织,再打开脓腔吸尽脓液,清除坏死阑尾及其他坏死组织.清除粪石等脓腔异物。阑尾处理分以下几种情况:①根部炎症不明显,则常规切除阑尾,残端行盲肠浆肌层包埋;②阑尾根部水肿但无坏疽,可切除阑尾,不好包埋则残端缝扎不包埋;③阑尾根部坏疽穿孔累及盲肠,切除阑尾后间断缝合盲肠处创口.再将附近的系膜或网膜组织缝扎其上。阑尾切除后再次清理脓腔,用生理盐水及0.5%甲硝唑溶液反复冲洗局部,若脓肿破溃导致全腹腔感染则冲洗整个腹腔。清除阑尾脓肿切除阑尾多半不需放置引留管,若阑尾根部处理不满意,或腹腔渗液较多,则于脓腔或陶氏腔放置引流管另戳创引出。切口用稀活力碘溶液分层冲洗后缝合。
2 术后治疗继续输注广谱抗生素;观察腹腔引留管引流情况及腹部和全身状况;引流液少或无时,同时腹部体征改善,一般2天～3天左右,可拔除引留管,若置管为预防肠漏发生,则可适当延长拔管时间。
四、讨论:
急性阑尾炎是常见病,部分病人对本病进展认识不足,就诊晚,或由于恐惧手术,或因为经济困难,在发病早期未能接受手术,病情进一步加重到阑尾周围脓肿形成阶段,阑尾周围脓肿约占急性阑尾炎的4%一10%。传统观念认为,对阑尾脓肿急性期一般采用综合对症的非手术治疗。在出现脓肿破裂,弥漫性腹膜炎或严重毒血症等并发症时应考虑手术治疗,手术以引流为主,在非手术治疗6周一8周后再择期行阑尾切除术。经过抗炎综合治疗,部分脓肿虽可吸收,但局部组织机化,形成广泛的肠粘连或肠梗阻,给以后手术带来很大的困难,另外部分患者可出现脓肿破溃引起弥漫性腹膜炎,腹腔残余脓肿,化脓性门静脉炎等严重并发症,所需费用大,住院时间长。所以对阑尾周围脓肿的治疗有不同的治疗方法,如中西医结合外敷内服加抗生素,B超引导下脓肿穿刺等,均取得了不同的疗效。
1、过去对阑尾脓肿的治疗主要是保守治疗,在不得已的情况下才采取脓肿引流,很少行阑尾切除。但保守治疗所需时间长,费用高,疗效亦不满意,有的病人可发生脓肿破裂,肠梗阻等仍需手术。手术行脓肿引流则病灶仍存在,引流时间很长,甚至经久不愈,部分病人仍需Ⅱ期手术。且可漏诊回盲部的肿瘤。
2、近年来有同道主张不加选择地期阑尾切除,消除感染来源;住院时间短,费用低,避免多次复发和阑尾周围炎症肿块和脓肿引起的并发症,避免保守治疗者择期手术及引流者再次手术。口’作者通过本组病例体会该手术具有上述优点,且安全可靠。随着手术技巧的改进,大多数病例均能满意地行阑尾切除.少数阑尾根部坏疽者可通过切除坏死组织后间断缝合盲肠壁来解决残端问题。
3、I期阑尾切除应注意的问题:
①切口不宜过小。切口过小暴露差,加之周围粘连的组织炎症水肿重,在非直视下盲目分离容易造成不必要的损伤。
②轻柔细致探查,分离清楚解剖关系,吸尽脓液,切除阑尾及失活的大网膜,对于根部已坏疽的,应切除坏死组织,修剪到有活性的盲肠壁后间断缝合,冲洗后用系膜或盲肠皱臂覆盖,对合并有回盲部肿瘤的病人,尽可能急诊行右半结肠切除。
③对脓腔应用大量生理盐水冲洗后吸干脓腔及盆腔、升结肠旁沟液体后,用灭滴灵200毫升冲洗,不必吸尽。
④有效引流,对脓腔大,脓液多及阑尾切除不满意的必须引流。术后如体征减轻快,引流液减少,不必过久留置引流条。
⑤间断稀疏缝合腹膜用双氧水、灭滴灵冲洗切口。以预防切口感染。
⑥加强抗生素使用,特别是要联合使用灭滴灵。禁食时间应长些,本组禁食时间均在4天以上,对全身情况差的病员,应进行营养代谢支持。
⑦尽可能发现全身合并症,特别是40岁以上的病人应常规查血糖、尿糖。对糖尿病人应追踪血糖,正确使用胰岛素。