应用牵引线简易拔除输尿管内支架管疗效观察
[摘要] 目的 探讨不用膀胱镜便可取出输尿管内支架管的方法。方法 行肾及输尿管手术时将丝线与输尿管内支架管的膀胱端相缝,术后患者自行排尿排出丝线作牵引线拔除支架管。结果 应用上述方法大部分患者不用膀胱镜即可取出内支架管。结论 应用牵引线简易拔除输尿管内支架管疗效确切,操作简单,减少患者痛苦及费用。
[关键词]牵引线; 输尿管支架管; 泌尿系手术
[中图分类号] R693 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-150-02
输尿管内支架管,特别是双J管在临床上应用极为广泛,它具有支撑及引流的双重作用[1]。目前通常应用膀胱镜取出支架管,不仅给患者增加了痛苦,而且加重了经济负担。我院于2000年始应用输尿管导管或双J管作内支架管,大部分患者应用牵引线顺利拔除支架管,疗效确切。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2000年3月～2009年5月行肾输尿管手术患者238例,均放置双J管或输尿管导管作内支架管。其中男136例,女102例,年龄24～76岁,平均53岁。各种手术患者例数、性别、牵引线排出情况见表1。
1.2 方法
1.2.1 置管及留置牵引线 (1)肾及输尿管上端手术:选择合适双J管,一般选用6～8号,长度可测量KUB、IVU第2腰椎至耻骨联合上2cm垂直距离,或计算输尿管长度(0.125×身高(cm)+ 0.5cm),或应用F5输尿管导管作内支架管;支架管膀胱端缝4号丝线,线结不要绑扎在支架管上;支架管及丝线拉直一同置入膀胱;支架管有尿液流出或用注射器回抽出尿液均证实导管已进入膀胱。(2)中段输尿管手术:应用输尿管导管作内支架管,同上法缝牵引线,牵引线过长可用生理盐水冲入或用镊子送入切口下段输尿管。(3)输尿管膀胱吻合术:牵引线直接与尿管相连。
1.2.2 取出内支架管方法 根据手术部位不同保留尿管时间不同,肾输尿管上段手术保留尿管1～3d,中下段输尿管手术可达5d,输尿管膀胱吻合术可1周以上。拔尿管后自排尿开始计算牵引线排出时间。所有能排出牵引线患者均在4d内排出,丝线与尿管相连者拔尿管可一同拉出牵引线,排出丝线过长可剪除,余约1～2cm在尿道口外。术后3～4周应用牵引线作牵拉均能顺利取出内支架管,未排出牵引线者,应用膀胱镜取出。
2 结果
应用放置牵引线内支架管238例,排出牵引线190例,排出率80%。其中男136例,排出牵引线96例,排出率70.5%;女102例,排出牵引线94例,排出率92%。女性排出率较男性高,可能与女性尿道较男性尿道短有关。所有排出牵引线者均能顺利取出内支架管。无丝线拉断,无内支架管折断或残留,无尿道损伤等并发症。术后无尿失禁,无明显膀胱刺激征,个别患者牵引线有轻微尿液引出,少数放置输尿管导管患者排尿终末时有不适感,可能与导管质地较硬,膀胱部分放置过长有关,但可耐受,无需特别处理,拔管后症状消失。
3 讨论
以往的肾或输尿管手术,为防止尿漏的发生或吻合口狭窄,常放置经腹壁输尿管或肾造瘘管行外引流,增加了术后管理难度,并影响患者活动,且外引流造成尿路与外界相通,增加尿路感染风险。这种外引流造瘘管作尿流改道,吻合口无尿液通过,易发生粘连、狭窄[2],达不到手术预期目的。拔除造瘘管需检查明确造瘘口下段输尿管是否通畅,增加了患者的痛苦及费用。
1978年Finey在临床上首先使用双J管支架管,其质地柔软,上下部可自行盘曲在肾盂及膀胱内,不易上下移动,达到自身固定作用。硅树脂材料做成的双J管组织相容性好,疏水性强,尿盐不易粘附沉积,并且管身有侧孔,引流通畅,特别适用于输尿管狭窄、肿瘤压迫梗阻、需较长时间引流的患者。由于双J管管径较细,留置双J管主要是靠管周引流,而不是管腔内引流[3]。在输尿管中下段开放手术中放置双J管作内引流,肾盂端置入困难,容易向下移位。我们直接应用F5输尿管导管作内引流也可达到引流通畅的目的。现在国产双J管质量提高,价格相对低廉。
目前许多医院在泌尿系手术时常规留置双J管作内引流,取代经腹壁输尿管或肾盂造瘘管。但拔出内支架管需应用膀胱镜,增加了患者痛苦及费用,特别是部分患者因有尿道狭窄、骨关节畸形及急性尿路感染等疾病禁忌膀胱镜检[1]。过去曾有人直接应用卵圆钳或止血钳直接钳取内支架管,该法只适用于年龄较大、尿道较松弛的女性患者,而且这种方法取管非直视下钳取,有损伤尿道、膀胱导致穿孔、大出血的风险。目前已基本放弃。
为了避免以上各种弊端,我院在放置内支架时膀胱端采取预置丝线,利用患者术后自解小便排出丝线作牵引拔出内支架管。该方法手术操作简单,不增加费用。但仍需注意以下问题:(1)术中留置牵引线长度应大于尿道长度,否则丝线过短不能排出尿道口外。(2)术后停留尿管时间尽可能缩短,但靠近膀胱的输尿管下段结石手术,术后留置尿管3～5d[4]。因丝线长时间在尿液中会因尿盐沉积而质地变硬,影响牵引线排出体外。本组患者未排出丝线者均经膀胱镜取管,确认丝线因尿盐沉积变硬。(3)排出牵引线过长时应予修剪,保留尿道口外1～2cm为宜,防止患者活动不慎牵拉致过早拔出内支架管。(4)停留内支架管期间,支架管有双向引流作用,膀胱输尿管抗反流机制消失,当膀胱充盈、压力大于肾盂压时可致尿液反流,应嘱患者勤排尿,使膀胱处于空虚状态。(5)应用牵引线拔除内支架管时应避免使用暴力,缓慢持续牵拉,防止支架管损伤尿道,特别是质地较硬的输尿管导管更易损伤尿道。
应用牵引线拔除内支架管不需膀胱镜等贵重设备,不能避免膀胱镜检的痛苦及可能出现的并发症,避免了因双J管未置入膀胱或退缩至输尿管而需行输尿管镜检、甚至开放手术取支架管的风险。该方法操作简单,取出内支架管成功率高,减轻了患者的痛苦及费用。
[参考文献]
[1] 郭应禄. 腔内泌尿外科学[M]. 北京:人民军医出版社,1992:89.
[2] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1996:170.
[3] Ng CS,Streem SB. Ureteropelvic junction obstruction:endourologic relocation of laterally inserting ureters[J]. J Endourol,2004,18(8):761- 764.
[4] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1996:186.
(收稿日期:2010-02-09)