呼吸机相关性肺炎危险因素Logistic回归分析
对照组，平均机械通气时间显著长于对照组，吸烟史、头部仰卧位、侵入性操作、使用糖皮质激素、使用抗酸剂、慢性肺疾病病史的比例显著高于对照组（P<0.01）。多因素分析结果显示，APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、头部仰卧位、高龄、使用抗酸剂是呼吸机相关性肺炎发病的独立危险因素（P<0.05）。 结论 APACHE Ⅱ评分高、机械通气时间长、高龄、头部仰卧位、使用抗酸剂的患者发生呼吸机相关性肺炎的风险较大。
[关键词] 呼吸机相关性肺炎；危险因素；机械通气；APACHE Ⅱ评分
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0082-03
呼吸机相关性肺炎是呼吸机患者在接受机械通气至少48 h后发生的肺炎[1，2]，主要是细菌性肺炎。呼吸机衰竭患者肺炎的发病率是普通患者的6～21倍，插管时间每延长1 d，发病率就会增加1%～3%，死亡率比普通患者高2～10倍[3，4]。本研究对200例接受机械通气患者的临床资料进行回顾性分析，分析呼吸机相关性肺炎的危险因素，以期为临床预防提供理论依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年12月在我院给予机械通气治疗的200例患者的临床资料，所有患者临床资料完整。其中男115例，女85例，年龄24～81岁，平均（60.1±15.3）岁。其中慢阻肺119例，哮喘38例，急性呼吸窘迫综合征25例，重症肺炎14例，其他4例。
1.2 研究方法
统计确诊为呼吸机相关肺炎患者，设为呼吸机相关肺炎组，未发生呼吸机相关肺炎的患者为对照组。统计两组患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病、慢性肺部疾病病史、体质量指数、血清白蛋白、侵入性操作情况、机械通气头部位置、机械通气时间、药物使用情况等。比较两组以上指标的差异，并采用多因素回归分析呼吸机相关肺炎的危险因素。
1.3 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。采用Logistic回归分析进行危险因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析
见表1。63例发生呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎患者的平均年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分显著高于对照组，平均机械通气时间显著长于对照组，吸烟史、头部仰卧位、侵入性操作、使用糖皮质激素、使用抗酸剂、慢性肺疾病病史的比例亦显著高于对照组（P<0.01）。
表1 呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析
2.2 呼吸机相关性肺炎危险因素多因素分析
多因素分析结果显示，APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、头部仰卧位、高龄、使用抗酸剂是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
表2 呼吸机相关性肺炎危险因素多因素分析
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是指机械通气超过48 h到拔管后48 h期间发生的肺炎，属于医院获得性肺炎，在机械通气4 d内发生者为早发型呼吸机相关性肺炎，5 d及5 d后发生者为晚发型呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见的并发症，并且病情严重，治疗困难。患者发生呼吸机相关性肺炎后容易导致脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，病情严重的患者甚至危及生命[5，6]。呼吸机相关性肺炎具有地方性以及流行病的一些特点，不同地区病原谱也会存在差别，其发病与基础疾病、抗生素的使用、病原体的传播途径、病原体来源等因素密切相关。在呼吸机相关性肺炎的病原体中，超过90%的感染是细菌感染。早发呼吸机相关性肺炎中多重耐药菌较少，主要是非多重耐药菌，例如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌以及黏质沙雷杆菌等[7，8]。迟发型呼吸机相关性肺炎主要以多重耐药菌感染，如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、耐药肠道细菌属、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等[9，10]。
既往研究显示，自身状况差、年龄大、长期卧床、有慢性肺疾病、有痰不易咳、意识丧失、上机前使用抗生素导致菌群失调、机械通气时间长、消化道细菌易位、长期使用H受体阻断剂及质子泵抑制剂致胃酸缺乏等是导致导致呼吸机相关性肺炎的相关危险因素。抑酸药物的使用使胃酸缺乏，从而使细菌容易寄存于消化道。机械通气时间长是最主要的危险因素之一，连续机械通气的患者发生呼吸机相关性肺炎风险较未使用机械通气患者高6～12倍。近年研究还显示低血压是判断机械通气相关性肺炎预后的独立危险因素。在本次研究中，单因素分析结果显示，呼吸机相关性肺炎患者的平均年龄显著高于未发生呼吸机相关性肺炎的患者。年龄越大，患者机体功能越差，自我防御能力也越差，发生呼吸衰竭后，原发病也会相应较重，因此在进行机械通气后，发生呼吸机相关性肺炎的风险也越高。单因素分析结果显示，性别不是呼吸机相关性肺炎的高危因素。单因素分析结果显示呼吸机相关性肺炎患者平均BMI较高，说明肥胖患者发生呼吸机相关性肺炎的风险较高。肥胖者胸壁与腹部脂肪组织堆积，膈肌运动受到限制，胸腔的顺应性下降，导致患者通气功能下降。这可能是肥胖者容易发生呼吸机相关性肺炎的原因。发生呼吸机相关性肺炎患者吸烟的比例显著高于未发生呼吸机相关性肺炎的患者。长期吸烟可使支气管黏膜的纤毛受损、稀疏、变短、脱落、运动障碍、纤毛清除功能下降，尘埃、微粒、微生物容易在黏膜沉积，导致黏膜损伤；据测定，每吸入1 mL烟雾，可带进50亿烟尘颗粒，正常人的呼吸道防御作用也远不能清除这样浓的气溶液。此外，干热的烟雾刺激，一方面使气管黏膜下的腺体增生肥大，增加黏液分泌，改变黏液成分，导致细支气管阻塞；另一方面，刺激可能使支气管痉挛，气道阻力加大，肺活量下降。第三，刺激还可能破坏肺泡内的吞噬细胞，抑制吞噬细胞的吞噬作用，导致局部抵抗力下降，引发炎症反应，导致气道损伤。气道损伤使痰增加、气道阻塞和间质纤维化进一步导致支气管、肺实质发生慢性病变。APACHE为急性生理与慢性健康评分。有学者认为急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定，疾病严重程度的分类系统需要以客观的生理学参数为基础，并且尽可能不受治疗影响；评估疾病严重程度的分类系统应适用于多病种，使用方便，所选的参数容易在大多数医院获得。APACHE分值越高，则说明患者情况越差。本研究分析结果显示，发生呼吸机相关性肺炎患者APACHE Ⅱ评分显著高于未发生呼吸机相关性肺炎的患者。多因素分析结果也显示，APACHE Ⅱ评分是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素。血清白蛋白反映患者的营养状况，白蛋白下降说明患者营养状况较差。白蛋白是血浆中重要的载体，白蛋白通过与水溶性差的物质相结合来运输这些物质，包括长链脂肪酸、胆红素、前列腺素、胆汁酸盐、类固醇激素、金属离子、药物等。血清白蛋白下降影响疾病的康复，并且患者抵抗力下降。在本次研究中，呼吸机相关性肺炎患者血清白蛋白水平显著低于未发生呼吸机相关性肺炎患者。头部仰卧位患者不利于肺部分泌物的排除，肺内分泌物长时间在肺部沉积，容易诱发肺炎。本次研究结果显示，头部仰卧位是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素。侵入性操作增加了对呼吸道黏膜的损伤和刺激，因此侵入性操作可增加患者的呼吸机相关性肺炎的风险。长期使用糖皮质激素可降低机体的免疫力，这也会增加患者发生呼吸机相关性肺炎的风险。有慢性肺炎疾病病史的患者肺部功能下降，更容易发生呼吸机相关性肺炎。在本次研究中，单因素分析和多因素分析结果均显示，抗酸药物的使用以及延长机械通气时间是发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，这与既往的研究结果一致。
综上所述，APACHE Ⅱ评分高、机械通气时间长、高龄、头部仰卧位、使用抗酸剂是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素。
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（收稿日期：2015-04-20）
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