小小肾镜，化解顽“石”
李龙坤 医学博士后，教授，主任医师，博士生导师，现任第三军医大学新桥医院泌尿外科副主任，历任中华泌尿外科学会国际交流委员会副主任、中华泌尿外科学会全国青年委员兼尿控学组副组长、中华泌尿外科学会尿控学组委员兼秘书长、全军泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书长、国际尿控学会会员、美国泌尿外科学会会员、欧洲泌尿外科学会会员、中国泌尿外科学院讲师团讲师等职。长期从事尿动力学、排尿功能障碍性疾病和尿路结石的基础研究和临床诊治。
2012年10月，世界泌尿外科尿控领域最高学术组织——国际尿控学会首次选址在北京召开年会，李龙坤教授成为受邀担任该年会研讨会主席的首位中国学者并发表了主题演讲。
采访李教授时，记者提到这个“首位”的荣誉，李教授却不愿多提，只是说这是对科室及其研究成果的认可。当话题转到尿路结石的微创治疗，和面对荣誉时的低调不同，李教授开始了深入浅出的细致讲解。
小结石带来剧痛
提到尿路结石，人们常会首先想到肾结石。其实，尿路结石还包括输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。尿路结石是泌尿系统的常见病和多发病之一，祖国医学对其很早就有认识，称为“石淋”、“砂淋”，《黄帝内经》等许多古典原籍均有记载。考古学家发现，公元前4800年的古埃及木乃伊中就存在尿路结石，可见尿路结石是长期困扰人类的疾病。
李教授指出，我国是世界上尿路结石三大高发区之一，结石发病率为1％～5％，占泌尿科门诊就诊患者量的1/4～1/3，其中南方地区尿石症发病率高于北方，且以肾结石和输尿管结石占绝大部分，但多原发于肾脏。
尿路结石可长期存在患者体内而无症状，特别是较大的结石。而较小的结石因活动范围大容易摩擦刺激引起疼痛。当小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈蠕动以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，患者多面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀。
尿路结石对人体的危害除了疼痛的难忍，还有结石引起的尿路梗阻，使尿液在局部集聚，出现肾积水、输尿管扩张、膀胱尿潴留。积水的肾脏多有一过性或永久功能损伤，如梗阻长期存在，积水不断增多，最终积水肾严重受损。也有部分患者梗阻不完全，伴发感染，出现慢性肾盂肾炎，最终导致肾萎缩，肾脏功能丧失。
复杂结石曾是难题
尿路结石主要治疗原则为清除结石、缓解症状、保护肾脏功能、防止复发。
随着医学的不断发展及国人生活水平的不断提高，微创外科手术为无数尿路结石患者带来了福音（只有极少数病情复杂或有探查需要的尿路结石患者仍需进行开放手术）。李教授介绍道，微创治疗方法包括体外震波碎石、输尿管镜碎石取石术、腹腔镜切开取石术等。
体外震波在上世纪90年代很流行，其无明显创口，费用低，但是成功率不高，特别是较大较硬的结石很难一次成功。若结石碎片在输尿管内聚集，还可引起患者腰痛等不适。此外，体外震波引起的肾脏损伤、输尿管纤维化也是临床上关注的问题。
输尿管镜碎石取石术主要处理输尿管结石，通过尿道内镜观察，采用激光或者气压弹道把结石击碎后从膀胱排出。其优点是利用人体的自然腔道，没有切口。但弯曲的输尿管镜价格高，且容易损耗，患者承担的费用较高。而对于肾脏内的或者输尿管靠近肾脏这一段的结石，因为位置高，采用这种方法也存在困难。
腹腔镜切开取石术主要适用于输尿管上段结石。
而对于某些复杂尿路结石的处理，如充满整个肾脏的结石，位于肾脏某些小盏内的结石、马蹄肾合并结石、感染性结石、胱氨酸结石、孤立肾结石等，这些都是单纯体外震波碎石或输尿管镜碎石不能解决的结石，也是最容易复发的结石。这类患者往往需要多次外科干预，切开取石，不仅手术风险大，而且疗效也不十分理想，医生们往往头痛不已。
经皮肾镜，复杂结石的首选
经皮肾镜手术的出现，使复杂尿路结石的难题得到了充分解决。
“手术过程是这样的。”李教授边画图边介绍，医生在超声或X线的监视下定位，通过腰部皮肤穿刺，建立从皮肤通向肾内的通道，也就是用一根纤细的穿刺针直接由患者背部穿刺入肾脏内，并逐步扩张，建立经皮肾通道，此通道穿刺口直径不到1厘米；其次，使用先进的腔内碎石器械（如气压弹道、激光），通过内窥镜观察，将患者肾内的结石击碎，变成细小的碎片，然后，通过经皮肾穿刺通道用取石钳等方法将结石逐一取出。手术完成后，患者的身上只留下一个微小的伤口，愈合后几乎无瘢痕。此手术被形象地比喻为“打洞取石”。
与其他手术方法比，经皮肾镜手术具有以下优势——
创伤小：患者身上仅有不到1厘米的切口，而开放性手术可能会留下15～20厘米的伤口；
恢复快：手术当天或第2天就可下床活动，术后不需卧床3～5天或更长时间。
失血少：因为损伤小，出血少，故手术往往不需输血。
清除率高：通过肾镜直接观察，手术视野广，提高了结石清除率。
痛苦轻：手术时间短，术后恢复快，并发症少。
可以说，经皮肾镜的手术适应证包括各种肾脏结石、输尿管上段结石。特别是对大于2.5厘米的肾结石，尤其是铸型结石；复杂肾结石、肾盏憩室结石、肾内型肾盂结石；胱氨酸结石、草酸钙结石；合并有输尿管上段或肾盂输尿管连接部狭窄的肾结石等，都为首选手术方法。
至此，记者的采访就要结束了。当记者向李教授表示感谢的时候，李教授还郑重地补充到，一定要提醒患者注意，虽然经皮肾镜手术后患者创伤小、下地活动早，但因经皮肾脏通道完全愈合结疤需要一定时间，患者出院后2～3个月内要注意休息，尽量避免体力劳动，以免造成迟发性出血。
【李教授提醒】
经皮肾镜碎石取石术的目的是取出全部结石，但是临床上也存在结石残留的可能。这与结石位置隐蔽、肾脏畸形、肾盏憩室、碎石器械功率较小、患者不能耐受、术中出血致视野不清、操作者不熟练等诸多因素有关。
术后检查发现结石残余时，要根据患者症状、结石大小、位置、是否引起肾积水综合判断是否需要行二期手术去除残石。较小、无症状、无梗阻结石可临床随访观察，自行排石，或辅以体外震波碎石等，确有较大并可能致梗阻之结石者，可二期同一通道碎石，或另行构建通道碎石。