乙型肝炎疫苗免疫低或无应答相关因素及策略的研究进展

【关键词】乙型肝炎；预防接种；免疫应答

文章编号：1003-1383(2006)03-0310-03

中图分类号：R 512.6文献标识码：A

接种乙型肝炎（乙肝）疫苗是预防乙肝最有效的措施，已得到国内外学者一致肯定。按0、1、6月免疫程序对健康人群进行接种3针乙肝疫苗，仍有5%～10%^[1]接种者不产生抗HBs或抗HBs水平过低，而又重新成为乙肝的易感者，这种现象称为乙肝疫苗免疫无应答或低应答。许多学者经过多年研究，证实乙肝疫苗免疫无应答或低应答与诸多因素有关，如疫苗贮存条件、免疫程序、接种部位、性别、体重、吸烟等。但在消除以上因素后，乙肝疫苗无、低应答现象仍然存在，许多学者又对接种者机体内HBV感染、人白细胞抗原、免疫应答异常、免疫缺陷、年龄等因素进行研究。近年许多学者为提高乙肝疫苗应答率，也做了大量的探索，如增加疫苗免疫次数、免疫剂量、变更免疫途径、延期接种、与HIBG联合使用、接种不同类型疫苗、与佐剂同时使用。本文就这些方面研究进展进行综述。

乙肝疫苗的免疫作用机理

现代研究表明，乙肝疫苗的作用机理非常之复杂，简而言之，可以概括为一个网络，即神经、体液、免疫调节网络；两个系统，即体液免疫系统和细胞免疫系统；三个阶段，即抗原的提呈阶段、免疫反应阶段和免疫效应阶段。

注射进入体内的抗原被巨噬细胞吞噬而留在细胞的胞囊里，在内质网里产生的Ⅱ类MHC分子被输送到胞囊里，一条蛋白质链（γ链）使Ⅱ类MHC分子稳定和被封闭，进入胞囊后脱落使Ⅱ类MHC分子结合抗原肽段，这一复合物随即运送到细胞表面，在那里与TD细胞结合，TD细胞释放淋巴因子激活巨噬细胞，指令它去分解和转化胞囊里的抗原。B细胞表面上的抗体起着B细胞抗原受体的作用，当抗体在血液发现了某个外来抗原后就和它结合，并把这个抗原运送到细胞的胞囊里，这个抗原被分解成肽段，产生内质网里的Ⅱ类MHC分子把肽段运送到细胞表面，一个TH(CD4)细胞的受体与复合物结合，并激活B细胞，使其增殖和产生抗体。随着分子免疫学的研究进展，许多学者认识到细胞免疫在乙肝疫苗免疫作用中起着至关重要的作用。

免疫无或低应答的相关因素

1.接种者机体内存在HBV隐性感染处于HBV感染潜伏期或一些HBV感染者，使用ELISA法检测血液中HBsAg呈现阴性，但使用PCR方法检查，HBVDNA阳性。郭慧平等^[1]对按免疫程序要求接种乙肝疫苗后未产生抗体的20名新生儿，用PCR方法检测血清HBVDNA，结果阳性率为35%（7/20），对照组无一例阳性，提示机体内的HBV量太少，不表达或表达很低水平的HBsAg，用常规的ELISA法检测不出；Luo等^[2]报告：乙肝疫苗免疫志愿者的无应答者60%以上为HBV潜伏感染。张宪忠等^[3]对100例接种乙肝疫苗无应答者用PCR法检测血清HBVDNA，阳性率为66%（66/100），也证实这一现象。另一种是HBVS区发生了变异，不表达出HBsAg。吕晴等^[4，5]对106例乙肝疫苗免疫失败儿童的血清检查发现有28.3%的标本存在S基因变异。

2.与人白细胞抗原（HLA）有关人类的主要组织相容性复合体（MHC）称为人类白细胞抗原（HLA）系统。其中免疫细胞上的HLA在抗原识别、免疫应答和免疫调控，对破坏外来抗原靶细胞方面起到重要作用。涂正坤等^[6]对52名湖北汉族健康志愿者进行乙肝疫苗免疫水平与HLAI类分子多态性的相关研究，发现无应答者与HLAB39具有显著性相关（RR=17.5，χ2=5.22）。钱毅等^[7]研究了1400名广东汉族人接种乙肝疫苗无弱应答与HLADRB1＊02、07、09等位基因的相关性，无弱应答组与强应答组HLADRB1＊02和HLADRB1＊07的携带率有显著差异，提示广东汉族人群无弱应答与HLADRB1＊07相关，与HLADRB1＊02低携带有关。故认为HLADR7亚型可能难以将抗原提呈给T细胞，故不能产生抗体应答，这是由于宿主免疫系统的遗传影响所致。

3.与遗传因素有关辅助性T细胞（Th）对机体的特异性免疫和非特异性免疫，以及对细胞免疫和体液免疫均有重要的调节作用。Th1细胞介导细胞免疫，分泌Th1型细胞因子，Th2细胞介导体液免疫，分泌Th2型细胞因子。成双等^[8]对20例无或弱应答者的IL2活性水平检测，结果无或弱应答组明显低于强应答组，而且强应答组中，接种疫苗后的抗体滴度与IL2活性水平呈正相关。黄茵等^[9]对乙肝疫苗无弱应答与IL12、IL10的相关性进行研究，发现无弱应答者的PBMC体外受PHA刺激后，从CD4+、CD8+细胞数及PBMC表面的CD80、CD86分子，PBMC分泌的细胞因子IL12、IL10的水平来看，T细胞的功能与强弱应答无显著性差异；但对外源rHBsAg刺激的增殖反应明显低下，IL12、IL10的产生均明显不足，这可能与抗原呈递细胞功能不强，包括共刺激分子CD80、CD86表达不足导致T细胞未被充分活化有关。当患者患有某些免疫缺陷病如HIV感染或使用免疫抑制剂时，对乙肝疫苗的抗体应答有一定影响。Yrsof等报告^[10]，HIV血清阴性和阳性者的抗HBs阳转率分别为85.3%和31.1%，抗HBsS/N分别为205.3和15.5。

4.与接种者年龄有关年龄对乙肝疫苗的应答率高低有明显关系。王昕等^[11]对重组酵母乙肝疫苗的免疫学效果及不良反应作年龄分组比较，在免疫后7个月，22~<35岁组和35~≤58岁组抗体阳转率分别为88.5%和77.4%，抗体平均滴度分别为313.72 mIU/ml;和503.69 mIU/ml。迮文远^[12]报道新生儿应答率最高；年龄较大（＞40岁）者，血清抗体阳转率和抗体滴度较低；60岁以上者血清抗体阳转率仅为45.7%。

探索提高免疫应答率的策略

1.增加疫苗免疫次数或接种剂量以提高免疫应答庄贵华等^[13]对40例无应答者按0、1、2个月接种10 μg×3完成30个月观察，抗HBs阳性率为64.7%。Zuckerman等^[14]对100名无弱应答者进行复种，第1针后69人应答，第2针后仅增加应答1人。徐英杰等^[15]报告，对129例低或无应答者接种剂量为30 μg×3，抗体阳转率为78.79%。Fabrizi等^[16]报告，在慢性肾透析病人无弱应答者中所做研究总接种剂量为80 μg，皮内组分16次接种优于肌肉组2次接种。提示对常规的接种部位无应答者采用皮内多次注射可提高应答率。

2.高效HBIG联合使用对HBV携带者的孕妇所生的新生儿，在出生时接种高效价HBIG和乙肝疫苗，可提高免疫新生儿的免疫应答率。张惠忠等^[17]对304例阻断HBV母婴传播效果观察，高效价乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗对HBeAg阳性组阻断率达96.51%。姜秀浓等^[18]报告:单纯接种乙型肝炎疫苗组HBsAg慢性携带率为15%,抗HBs阳转率为80%;联合用药组则分别为2%和95%。目前国内外使用的如美国Merck公司生产的RecombivaxB疫苗、国内深圳康泰、北京天坛生物制品有限公司生产的疫苗是由重组酵母表达的HBsAg制成，不含有PreS基因的疫苗^[12]，而PreS基因对阻止HBsAg进入肝细胞起关键作用，能够增强HBsAg的免疫源性，是诱生抗HBs最重要的决定簇之一。Katkov WN等^[19]对87例无弱应答者接种含不同剂量的Pres2乙肝疫苗，结果94%抗体阳性，含Pres2乙肝疫苗的免疫源性明显超过不含前S基因疫苗组。

3.与佐剂同时应用疫苗佐剂是一种非特异性的免疫增生剂，本身不具备抗原性，与抗原同时或先用，能非特异性增强或改变机体对抗原免疫应答。我国生产的乙肝疫苗的常规佐剂是氢氧化铝，铝佐剂可以增强Th2类免疫应答和体液免疫，但能抑制Th1类免疫应答和细胞反应^[20]。体液免疫是HBV进入机体在细胞外时才具有保护作用，一旦HBV侵入细胞内，只有细胞免疫才有效，为此，要加快开发增强细胞免疫的佐剂的研究。Davis等^[21]接种2剂含CpGOPN为佐剂的乙肝疫苗后4周，抗体滴度100%达到保护水平。王四清等^[22]用CpGOPN联合AL（HO）3O 佐剂使用的免疫效果比单用AL(HO)3提高4倍，比单用CpG提高7倍。疫苗+AL(HO)3时免疫，IgG1抗体亚型占优势，联合CpG后，IgG1和IgG2a均升高，以IgG2a升高显著。刘建勋等^[23]用IL2和乙肝疫苗联合接种60名无应答者，抗体阳性率明显高于单用疫苗组。易学端等^[24]用DCChol制成粒径为50-300 nm的正电荷脂质体作为乙肝疫苗佐剂免疫小鼠，发现该佐剂所诱导的抗体亚型以IgG2a为主，脾细胞产生的IL2、IL5、IFNr比铝佐剂组分别高16.5倍、10倍、2倍，表明该佐剂具有很强的细胞免疫反应。

许多学者通过多年研究，针对低无应答者采取相应对策，如增加接种次数和剂量、变更接种途径、接种Pres2的疫苗、与HBIG联合使用、与佐剂同时应用等，使许多低、无应答者出现抗HBs阳转，这些易感者得到了保护。但由于乙肝疫苗免疫机理非常复杂，引起低、无应答的相关因素较多，仍然会出现一些低、无应答者。随着分子生物学研究取得相应进展，疫苗的免疫机理会更进一步的了解，乙肝疫苗应答率将会得到进一步的提高。

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(收稿日期：2006-03-05修回日期：2006-04-27)

(编辑：崔群飞)

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