芪棱汤对急性脑梗死患者血中同型半胱氨酸浓度及神经功能缺损评分的影响
摘要：目的 观察芪棱汤对急性脑梗死患者血中同型半胱氨酸（Hcy）浓度的影响。方法 选择发病3 h～48 h的患者100例，随机分为两组。治疗组50例服用中药芪棱汤；对照组50例服用中药补阳还五汤。治疗前及治疗后第28天分别进行神经缺损评分，并测量血中同型半胱氨酸浓度。结果 芪棱汤能明显改善神经缺损评分，疗效高于对照组（P<0.01）。芪棱汤与补阳还五汤干预均可降低血中Hcy的浓度，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01），且芪棱汤组的效果优于对照组（P<0.01）。用中药（芪棱汤和补阳还五汤）干预脑梗死患者后，神经缺损评分效果值与Hcy浓度的效果值之间呈正相关（P<0.01）。结论 芪棱汤可降低急性脑梗死患者血中同型半胱氨酸浓度，治疗急性脑梗死疗效确切，且效果优于补阳还五汤。
关键词：急性脑梗死；芪棱汤；同型半胱氨酸；益气养阴活血法
中图分类号：R743 R285.5 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）07-0823-02
脑梗死系指脑供应血管由于各种原因引起相应血管的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。是临床上的常见病、多发病，占全部脑血管病的59%～85%。高同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）血症是脑梗死的独立危险因素［1］。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2008年2月—2011年2月在深圳市人民医院、深圳市第二人民医院及深圳市罗湖区中医院住院的患者100例。按1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准［2］，经头颅CT或MRI证实，排除脑出血、严重心、肝、肾功能不全及有感染、出血倾向患者。随机分为治疗组和对照组，各50例。治疗组男27例，女23例，年龄47岁～76岁（65.1岁±8.9岁）；对照组男28例，女22例，年龄46岁～77岁（64.5岁 ±9.5岁）。发病时间均在3 h～48 h。两组性别、年龄、病程、神经功能缺损程度、并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法 两组根据病情适当予抗血小板聚集，适当脱水降颅压，给予神经细胞营养剂，控制血压、血糖、血脂等常规综合治疗。治疗组给予芪棱汤（黄芪、桑椹、天花粉、三棱、水蛭等），每日1 剂，水煎服，早晚分服。随症加减：阴虚风动型加生地黄、女贞子、白芍、枸杞子；气虚血瘀型加大益气活血药物用量；风痰阻络型加胆南星、竹沥、法半夏；肝阳暴亢型加天麻、钩藤、石决明、生牡蛎。兼腹实者加生大黄、枳实；口眼歪斜者加白附子、胆南星、僵蚕；语言不利者加石菖蒲、远志、木蝴蝶。对照组给予补阳还五汤（黄芪、赤芍、当归、地龙、桃仁、川芎、红花）加减，煎服方法同治疗组。两组疗程均为28 d。两组于用药期间监测血尿常规、肝肾功能、凝血功能等，观察各种可能的药物不良反应。
1.3 神经功能缺损评分评定 采用全国第四届脑血管病学术会议通过神经功能缺损评分标准［3］，两组分别于治疗前与治疗后第28天进行评分。
1.4 Hcy浓度测定 患者于服药前及疗程结束次日清晨空腹采静脉血3 mL，置于含有2%乙二胺四乙酸二钠5 mL试管中。4 ℃，3 000 r/min离心，分离血浆，采用荧光偏振免疫法,使用美国Abbott公司全自动免疫发光分析仪。质量控制：采用该公司提供的Hcy标准样品为对照，对其作稳定性检验。
1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。两组间比较采用t检验，相关性检验采用Pearson相关分析。
2 结 果
2.1 两组神经功能缺损评分 治疗前两组神经功能缺损评分无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组神经功能缺损评分的效果值比对照组更高（P<0.01）。详见表1。
表1 两组治疗前后神经功能缺损评分（x±s）分
2.2 两组Hcy浓度 治疗前两组及Hcy浓度差异无统计学意义（P＞0.05）,治疗后两组Hcy浓度均明显降低；治疗组Hcy浓度的效果值比对照组更高（P<0.01）。详见表2。
表2 两组治疗前后Hcy浓度（x±s）μmol/L
2.3 相关分析 脑梗死神经功能缺损评分与Hcy浓度呈正相关（r0.376，P<0.01）；神经功能缺损评分的效果值与Hcy浓度的效果值呈正相关（r0.766，P<0.01）。
2.4 安全性观察 用药期间未见明显血压升高、肝肾功能损害、血尿常规及凝血功能异常、过敏等不良反应。
3 讨 论
高Hcy导致脑梗死的机制涉及众多环节，血浆同型半胱氨酸水平升高，可损伤血管内皮功能［4］、促进血管平滑肌细胞增殖［5］、影响血脂代谢［6］、促进血小板功能黏附聚集［7］、激活炎性因子［8］等，这些均可使动脉发生粥样硬化，最终导致脑梗死的发生。多项研究发现［9,10］，Hcy浓度高的脑梗死患者病情重、预后差。此外，高Hcy血症是脑梗死复发的一个独立危险因素［11］。因此治疗高Hcy血症是预防和治疗脑梗死的重要治疗手段。
1） 为深圳市科技计划重点课题（No.200801015）现阶段西医治疗高Hcy血症的药物主要是Hcy代谢的辅助因子如：叶酸、维生素B6、维生素B12、甜菜碱等，但国外研究显示，叶酸、维生素B6、维生素B12可降低患者血浆Hcy浓度，但不能减少卒中的发生和死亡［12］。
脑梗死属于中医“中风”的范畴。其基本病机为气阴亏虚，瘀血内结、闭阻脑络。蒋红玉教授仿补阳还五汤之义，在运用益气活血法基础上，依周学海“增水行舟”之意，加用滋阴生津之品，组成益气养阴活血方剂芪棱汤。芪棱汤以黄芪、三棱为君，黄芪入肺经提升胸中大气，令气足以帅血行；补脾气亦使血得统摄。三棱破血祛瘀，化瘀滞之血栓；兼以行气，使气补而不滞，周流不息。臣以水蛭、花粉。水蛭功专破血祛瘀，其力峻效宏，重用之以速通脉道。花粉性甘寒，生津滋阴，除血中之燥，流利脉络。桑椹滋阴养血，且入肝肾以补下焦之亏虚。活血之品得补气之药则活血之功倍。补气之品伍行气之药则补而不滞。辛燥之物得甘寒之品则血活而不燥，化瘀而不伤正气。诸药合用以达到益气养阴，活血通痹，疏通脑络之功效。本方选用的活血药皆为破血之品。其溶栓之功效显著，意在速通血脉，使脑髓得以濡养。本方养阴药不选常用的沙参、麦冬之类，亦另有深意。天花粉除养阴生津外，具有较好的活血化瘀之功。《神农本草经》载“续绝伤”，《名医别录》谓“通月水”，《日华子本草》认为天花粉能“生肌长肉，消扑损瘀血”，说明本品主治跌打损伤，有化瘀之功。近代名医张锡纯在其《医学衷中参西录》中，曾记载有用天花粉治疗跌扑腰痛的病案，并指出：“世人只知天花粉为清热生津药，而不知其能消瘀血也”。肝肾阴虚是中风病的根本，用桑椹以填补肝肾之亏；瘀血易去而新血难生，故用桑椹养血生新。
芪棱汤治疗脑梗死有着较好的临床疗效［13］，可以通过多途径抑制线粒体介导的卡配因依赖的细胞凋亡通路，从而减少缺血半暗带区的神经元凋亡［14-17］；通过调节梗死边缘区脑细胞胶质细胞原纤维酸性蛋白（GFAP）的表达［18］；抑制核因子-κB（NF-κB）的活性，下调细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达，抑制缺血再灌注后的炎症反应等［19］，多个环节来减少脑缺血再灌注损伤。芪棱汤还可通过促进神经干细胞的增殖［20］，恢复受损的神经功能。
在本研究中，芪棱汤能明显改善神经缺损评分，效果值高于对照组（P<0.01）。芪棱汤与补阳还五汤干预均可降低血中Hcy的浓度，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.01），且芪棱汤组的效果值大于对照组（P<0.01）。用芪棱汤和补阳还五汤干预脑梗死患者后，神经缺损评分效果值与Hcy浓度的效果值之间呈正相关。中药在降低血Hcy浓度的同时，可改善脑梗死患者神经缺损评分，且芪棱汤的效果优于补阳还五汤。
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作者简介：张思为，现工作于暨南大学第二临床医学院暨深圳市人民医院（邮编：518020）；邓世芳、何纲、苏峥、蒋红玉，工作于暨南大学第二临床医学院暨深圳市人民医院；景光光，工作于深圳市罗湖区中医院；山林林，工作于深圳市第二人民医院。
（收稿日期：2011-05-02）
（本文编辑 王雅洁）