机械通气患者相关性肺炎的预防护理
【摘要】 目的 探讨机械通气患者并发肺部感染的护理与预防方法。方法 对进行机械通气而并发肺部感染的患者，通过加强气道管理及危重病患者的基础护理，注意营养支持，提高机体的抵抗力。结果 83%的患者肺部感染得到控制，成功撤机；17%的患者死亡，死亡原因是原发病危重或合并器官功能衰竭或患者家属放弃治疗而拔除插管。结论 在呼吸机治疗期间呼吸道的管理及基础护理到位，在一定程度上可预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】 机械通气；肺部感染；护理；预防
文章编号：1004-7484（2012）-02-0137-01
1 护理与预防
1.1 加强呼吸道管理，保持人工气道通畅
1.1.1 正确吸引分泌物 吸痰是机械通气患者的主要护理任务之一，正确的气管分泌物吸引是预防和控制呼吸道感染的具体有效措施。吸痰过于频繁可导致气道黏膜损伤，加重低氧血症，吸痰不及时又可造成气道不畅、通气量降低、窒息等。所以，及时、有效、按需进行分泌物吸引是保障呼吸道通畅，控制呼吸机相关性肺炎发生的重要环节。吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张，低氧血症，也增加创伤危险。若过细，则吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4-5cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。普通吸痰管一用一换，建立人工气道患者建议使用密闭式吸痰管，可24h换一次。
1.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。
1.1.3 气管的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流就直接进入气管，加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗就显得尤其重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3-5ml生理盐水，停留5min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。
1.1.4 口腔护理 根据病人口腔pH值以及有无霉菌感染、粘膜溃疡，选择口腔护理液：pH<7选用1%-4%碳酸氢钠；pH=7选用1%-3%双氧水；pH>7选用2%-5%硼酸进行口腔护理。每日5-6次[1]。
1.1.5 选择适当的营养方式 加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以减少肺部感染发生的机率。营养的补充，应采用消化道和静脉相结合的途径。机械通气患者常因气管插管、昏迷、吞咽困难而不能自行进食，需插胃管供给营养。而置入鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻而有利于胃食管反流和误吸，容易并发吸入性肺炎而加重病情。所以每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增加反流和误吸的危险。每日供应热量达188-230KJ/kg，蛋白质1.5-2.5g/kg。
1.2 预防措施 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
1.2.1 体位 抬高床头30-45℃或半坐位，可以减少吸入危险性。
1.2.2 切断传染途径
1.2.2.1 严格无菌操作 应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。并使用口罩、手套等严密隔离措施，可避免交叉感染。
1.2.2.2 多重耐药菌 ①应采用单间隔离或同种病原同室隔离，每天定期擦拭消毒2次，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒。防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。手上有伤口时应戴双层手套。②与患者直接接触的相关医疗器械、器具要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[2]。
1.2.2.3 环境的管理 对医务人员和患者频繁接触的物体表面，每天采用500mg/L有效氯进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。
1.2.2.4 探视人员的管理 严格按制度更换清洁外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。严禁有呼吸道感染者入内。
1.2.2.5 空气净化与消毒 ①室内空气净化，首先控制出入人员数量，减少其流通量。室温18-22℃，湿度50%-70%。开窗通风每日2-3次，每次20-30min；机械通风，为空气净化装置，但费用昂贵。②空气消毒：a、紫外线照射2次，每次30min；b、药物熏蒸及喷雾[3]。
1.2.3 操作轻柔 气管插管或切开操作轻柔，避免气道损伤。
1.2.4 药物的合理使用 严格掌握广谱抗生素，激素等药物的使用；预防胃溃疡出血：当胃液pH>4时，胃内容物的需氧革兰氏阴性菌增殖达107-109/ml，呼吸机相关性肺炎发病率明显增加，而应激性胃溃疡出血是MV病人高发并发症之一；主要药物为解酸剂、H2受体阻滞制及硫糖铝，三者预防效果相似，但硫糖铝不升高pH值，胃内细菌增殖较少，可减少呼吸机相关性肺炎发生[4]。
参考文献
[1] 邵红艳，林兴凤.循证护理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用.中华护理杂志，2010，（9）.
[2] 冷飞燕，赵金龙.机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对呼吸机相关性肺炎的影响.中华护理杂志，2012，（6）.
[3] 李欣欣，刘长茹.机械通气患者呼吸机相关性肺炎原因分析与预防.齐鲁护理杂志，2010，（5）.
[4] 王建英，沈丰庆，周晓霞.综合性干预对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响.中国基层医药，2011，（1）.