玻璃体切割术对增生性糖尿病视网膜病变患者的视力及并发症的影响
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[摘要] 目的 探讨玻璃体切割术对增生性糖尿病视网膜病变患者的视力及并发症的影响。 方法 选择2013年1月～2014年1月在我院行玻璃体切割术治疗的PDR患者50例患者作为研究对象，PDR分期：Ⅳ期30眼，V期14眼，Ⅵ期6眼。所有入选患者均同意参加本研究并签署知情同意书。 结果 术后视力较术前提高36眼（72.0%），视力不变10眼（20.0%），4眼（8.0%）视力下降。50例患者术后眼压、黄斑中心凹视网膜厚度均较术前显著降低，差异具有高度统计学意义（P<0.01）。术中出血20眼，经提高灌注瓶高度和（或）眼内电凝后止血。术后再出血3眼、保守治疗后出血吸收。PDR V期术中剥膜形成医源性裂孔3只眼，1眼术后3个月出现视网膜再脱离，而再次行玻璃体切割术。 结论 玻璃体切割术是治疗增生性糖尿病视网膜病变、改善患者视功能的有效方法之一，且并发症少，住院时间短，值得推广和应用。
[关键词] 增生性糖尿病视网膜病变；玻璃体切割术；视力；并发症
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-210-03
[Abstract] Objective To study the effect of visual acuity and complication of vitrectomy on patients with proliferative diabetic retinopathy. Methods To select 50 patients with PDR as the research objects， who were treated with vitrectomy in our hospital from January 2013 to January 2014， with the stage of PDR in IV stage 30 eyes， V stage 14 eyes， Ⅵ stage 6 eyes. All patients had agreed and signed informed consent form. Results The visual acuity had 36 eyes （72.0%） improved， 10 eyes （20.0%） invariant， 4 eyes（8.0%） descended after operation compared with which before operation. Of the 50 patients， the intraocular pressure， the retinal thickness of macula central fovea after operation had obviously reduced compared with which before operation， the differences was statically significant （P<0.01）. 20 eyes of intraoperative bleeding had been hemostasis through the height raising of perfusion bottle and （or） the intraocular electric coagulation. 3 eyes of recurrent hemorrhage had been absorption after conservative treatment. The iatrogenic hole of 3 eyes had formed at intraoperative of retinal detachment in V stage of PDR， while 1 eye had been retinal redetachment after 3 months operation， and then had been made vitrectomy. Conclusion Vitrectomy is one of the effective methods to treat on proliferative diabetic retinopathy and to improve the patients" visual acuity， has less complication and short hospitalization time， is worthy of clinical popularization and application.
[Key words] Proliferative diabetic retinopathy； Vitrectomy； Visual acuity； Complication
增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常见的并发症之一，患者的临床表现主要为视力不断下降，严重者甚至致盲。玻璃体切割术是目前治疗PDR的主要方法，对于黄斑水肿、玻璃体出血及严重的PDR均可行玻璃体切割术[1]。研究证实，玻璃体切割术能明显减轻对局部组织的损伤，使脱离的视网膜复位，改善患者的视功能[2]。2013年1月～2014年1月，我院应用玻璃体切割术治疗的PDR患者50例，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2014年1月在我院行玻璃体切割术治疗的PDR患者50例（60眼）患者作为研究对象，均为2型糖尿病患者，排除肝肾功能衰竭、心力衰竭或者血液病等严重全身性疾病者。其中男21例（30眼），女29例（30眼），年龄38～70岁，平均（56.2±3.9）岁。糖尿病病程最短1年，最长26年，平均（11.9±2.3）年。PDR分期标准，Ⅳ期30眼，V期14眼，Ⅵ期6眼。所有入选患者均同意参加本研究并签署知情同意书。术前视力：光感1眼，手动9眼，眼前指数13眼，视力0.05共12眼，视力0.1共12眼，视力0.2共3眼。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前患眼进行检查，包括视力、裂隙灯、间接眼底镜检查及眼压测量、眼部A/B超、视觉电生理检查。
1.2.2 术前全身情况检查及准备 对患者血糖、血压予以合理控制，对全身重要器官的功能进行初步评估。
1.2.3 手术过程 本研究入组患者均采取标准三切口玻璃体切除手术。先切除中轴部玻璃体或同时存在的积血，在巩膜外顶压下尽量清除基底部玻璃体，离断牵引膜带，剥除视网膜前膜。将黄斑表面增殖膜彻底剥离干净，气液交换，使视网膜平复，行眼内全视网膜光凝，眼内填充硅油或14%～16% C3F8惰性气体或平衡液（BSS）[3]。
1.3 视力改善情况评价标准
术后矫正视力提高≥2行者为视力提高，术后矫正视力在2行以内者为不变，低于术前视力为下降[4]。
1.4 统计学方法
本研究所得数据使用SPSS12.0软件进行分析，其中计数资料组间比较采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后视力改善情况
本组50例患者均顺利完成手术，伤口恢复良好，取得满意的疗效。住院天数7～15d，平均（11.5±3.9）d。随访3个月～ 2年，术后视力较术前提高36眼（72.0%），视力不变10眼（20.0%），4眼（8.0%）视力下降。视力下降主要是由于继发新生血管性青光眼及眼内出血所致。手术前后视力改善情况见表1。
2.2 手术前后眼压、黄斑中心凹视网膜厚度的变化情况
50例患者术后眼压、黄斑中心凹视网膜厚度均较术前显著降低，差异具有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3 并发症情况
术中出血20眼，经提高灌注瓶高度和（或）眼内电凝后止血。术后再出血3眼、保守治疗后出血吸收。PDRV期术中剥膜形成医源性裂孔3只眼，1眼术后3个月出现视网膜再脱离，而再次行玻璃体切割术。2只眼出现角膜上皮愈合不良。术后出现眼压升高6眼，单纯局部用药或予两种降眼压药物联合应用，3～7 d眼压均控制正常范围。本组未发生眼内炎、玻璃体出血、继发性青光眼、视网膜再脱等并发症。
3 讨论
增生性糖尿病性视网膜病变是糖尿病严重的并发症之一，严重损伤患者的视功能，部分患者甚至出现新生血管性青光眼。增生性糖尿病性视网膜病变的发病机制尚不清楚，但糖尿病性黄斑水肿、难以吸收的玻璃体积血和纤维血管增生为引起视网膜脱离的重要原因[5-6]。目前DR的治疗主要采用药物、激光和玻璃体切割术。单纯药物治疗或合并激光治疗效果欠佳，对于黄斑水肿、玻璃体出血及严重的PDR均可行玻璃体切割术。
玻璃体切除术目前为临床治疗增生性糖尿病性视网膜病变的常用方法，具有能够及时去除玻璃体内积血，解除纤维增殖膜牵拉，挽救患者视功能的作用[7]。本研究患者行玻璃体切割术后随访3个月，其术后视力较术前提高72.0%，与赵贵阳等[8]报道的基本一致，证实玻璃体切除手术是治疗增生性糖尿病视网膜病变、改善患者视功能的有效方法。
玻璃体切除术治疗的主要作用是清除浑浊的玻璃体，使屈光间质恢复清晰；割断玻璃体内前后及水平方向牵拉视网膜的纤维条索膜，切断视网膜前纤维桥带，解除新生血管膜及玻璃体后皮质的收缩和牵拉，封闭可能存在的视网膜裂孔，使脱离的视网膜复位；去除玻璃体支架，抑制视网膜新生血管生长；通过玻璃体切割手术能提高或保留患者的视力，保存部分视功能[8-9]。
杨秀梅等[10]回顾性分析18例（22只眼）行玻璃体切除术治疗的PDR患者的临床资料，结果显示，术后视力较术前提高72.7%，术后并发症仅3眼出现早期角膜水肿、2眼出现视网膜脱离、3眼出现玻璃体再出血、1眼出现继发性青光眼，证实玻璃体切除术治疗增生性糖尿病视网膜病变能有效提高大部分患者的视力，是一种较安全、有效的治疗手段[11]。
术中出血和医源性视网膜裂孔是增生性糖尿病性视网膜病变手术常见并发症，分离和切除视网膜新生血管膜时易造成术中出血，术中先电凝新生血管再切除新生血管膜可减少出血。本组20眼发生术中出血，占33.3%，经上述处理后仍可保留良好术野，不影响手术操作。胡艳滨等[7]对82例（87眼）PDR患者行玻璃体切除手术治疗，其中Ⅳ期12例、Ⅴ期34例及Ⅵ期36例，结果显示，Ⅳ期、V期及Ⅵ期患者视功能改善率分别为91.7%、71.4%及52.5%，差异具有统计学意义（P=0.028），证实玻璃体切除手术是治疗增生性糖尿病视网膜病变的有效方法，且病变越早手术效果越显著。
本研究对50例行玻璃体切割术治疗的PDR患者术后眼压、黄斑中心凹视网膜厚度与术前进行比较，结果显示，术后眼压（22.1±2.6）mm Hg，术后黄斑中心凹视网膜厚度（256.0±27.34）μm，与术前比较差异具有高度统计学意义（P<0.01），说明玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变还具有降低眼压、减少黄斑中心凹视网膜厚度的作用。与佟艳秋等[12]报道的观点是一致的。
综上，玻璃体切割术是治疗增生性糖尿病视网膜病变、改善患者视功能的有效方法之一，且并发症少，住院时间短[13-15]，值得推广和应用。
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（收稿日期：2015-10-18）
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