艾滋病合并中枢神经系统病变68例临床分析
摘要：目的 探讨艾滋病合并中枢神经系统病的临床特征。方法 对我院2012年1月～9月感染科收治艾滋病合并中枢神经系统病变68例进行临床分析。结果 病毒性脑炎4例，结核性脑炎10例，隐球菌性脑炎18例，进行性多灶性白质脑病6例，弓形体脑病26例，马红球菌脑膜炎2例，青霉菌脑膜脑炎2例。结论 在AIDS患者中，中枢神经系统病变是重要的并发症，30%～40%的患者在病情进展过程中出现中枢神经系统的损害，成为AIDS患者的主要死亡原因之一。分析AIDS合并中枢神经系统疾病为AIDS疾病的诊断和鉴别诊断提供有价值的临床信息。
关键词：中枢神经系统病变；获得性免疫缺陷综合征；HIV/AIDS
由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）在全世界呈广泛流行的趋势，成为影响人类生活的重大公共卫生和社会问题。1985年中国发现首例来自境外的AIDS患者，目前我国疫情严峻，流行范围广，并逐渐向一般人群扩散。截止2012年11月我国HIV感染者和艾滋病患者78万，目前还有大约56%的感染者尚未被发现，而且感染人数仍在不断的增加[1]。HIV主要侵犯人体的免疫系统，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感和肿瘤的发生[2]。为提高对AIDS合并神经系统病变的认识，现将我院2012年1月～9月感染科收治的以中枢神经系统病变为首发表现的68例AIDS患者进行临床分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 68例患者均为AIDS，其中男性40例（58.8%），女性28例（41.2%），年龄7～56岁，平均为29岁，67例为中国云南籍，1例为缅甸国籍。HIV传播途径：24例（35.3%）患者经静脉注射毒品共用注射器感染，42例（61.8%）经性传播感染，其中16例有同性性接触史，2例（5.9%）患者系母婴传播感染。
1.2诊断标准 艾滋病诊断符合1993年美国国家疾病预防控制中心（CDC）及2004年中华医学会和卫生部联合颁布的《中国艾滋病诊断与治疗指南》的诊断标准。HIV-1抗体由云南省CDC及云南省艾滋病关爱中心HIV抗体确认实验室检测。中枢神经系统疾病的诊断依据患者的临床表现、脑脊液检查及影像学检查。
2 结果
2.1临床症状及体征 68例患者中发热52例（76.5%），头痛60例（88.2%），抽搐16例（23.5%），昏迷8例（11.7%），颈部抵抗28例（41.2%），肢体活动受限6例（5.9%），视力下降、视物模糊12例（17.6%）。
2.2脑脊液（CSF）检查 34例患者入院后均行脑脊液检查，其中10例（14.7%）CSF压力>330mmH2O（所用脑脊液压力检测管最大测量值为330mmH2O），12例（17.6%）CSF压力180～330mmH2O，44例（64.8%）CSF压力70～180mmH2O，2例（2.9%）CSF压力<70mmH2O。脑脊液中WBC：0-368×106/L，其中8例（11.8%）：0-15×106/L， 36例（52.9%）：15-100×106/L， 24例（35.3%）：100-500×106/L。脑脊液中蛋白：18～217mg/dl，其中28例（41.2%）>45 mg/dl。脑脊液中葡萄糖：1.6～4.6mmol/L，其中12例（17.6%）<2.5mmol/L。18例（6.5%）脑脊液墨汁染色及培养同时查见新型隐球菌，2例（2.9%）脑脊液抗酸染色阳性，2例（2.9%）脑脊液培养出马尼菲青霉菌，2例（2.9%）脑脊液培养出马红球菌，4例（5.8%）脑脊液CMV-DNA阳性（PCR方法），6例（8.8%）脑脊液弓形虫抗体IgG、IgM阳性。
2.3影像学检查 68例患者均行头颅影像学检查，其中行CT检查68例（100%），行MRI16例（23.5%）。结果表现为12例（17.6%）未发现异常，其中32例（47.1%）头颅CT呈单个或多个低密度灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围有水肿带，同时MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。6例（8。8%）CT表现为白质区多发斑片状低密度影，没有占位效应和强化特征。T2加权像上呈高信号，T1WI上呈低信号，典型的MRI所见为顶枕叶较大面积的长T1长T2信号。
2.4免疫功能检查 68例患者均行CD4+T淋巴细胞检测，结果4～267个/mm3，其中2例（2.9%）>200个/mm3 ，8例（11.8%）为100～199个/mm3 ，32例（47.1%）为50～99个/mm3，26例（38.2%）为0～49个/mm3。
2.5诊断结果 68例患者中巨细胞病毒性脑炎4例（5.9%），结核性脑炎10例（14.7%），隐球菌性脑炎18例（26.6%），进行性多灶性白质脑病6例（8.8%），弓形体脑病26例（38.2%），马红球菌脑膜炎2例（2.9%），青霉菌脑膜脑炎2例（2.9%）。
3 讨论
神经系统是AIDS相关机会性感染最主要的受累器官，也是导致AIDS死亡率上升的主要原因之一。约1/3的AIDS患者可伴神经系统病变，其中7%～20%可以首发神经症状[3]，AIDS尸检病例的神经病理学异常多达80%[4]。HIV通常在最初感染之后很快就通过外周血中被感染的单核细胞穿越血脑屏障进入脑部，与CNS其他细胞不同，HIV可直接感染脑实质尤其是胶质细胞、星形细胞甚至小胶质细胞，这些细胞能够维持HIV在脑部的复制和传播而使中枢神经系统受累[5-6]。中枢神经系统也能产生对脑组织有害的抗病毒或细胞的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）免疫反应。HIV患者形态学改变如皮质血管的直径增加、基底膜细化和内皮细胞上糖蛋白的缺失是血脑屏障损伤的特征。而且认为有其他机制损伤了血脑屏障完整性而引起内皮细胞凋亡和紧密连接破坏[7]。血脑屏障的破坏加之机体免疫功能的严重缺陷引起一系列机会性感染或肿瘤。
对本组34例患者分析体会是：①感染病原多样，病情复杂。由于上述疾病在普通人群中的发病率低，如能掌握疾病的临床特征，对早期发现HIV感染者，争取治疗时机有重要意义；②合并感染多见，除中枢神经系统病变以外部分患者还合并的口腔白色念珠菌感染，新型隐球菌、马尼菲青霉菌败血症，继发性肺结核，细菌性肺炎等，呈现出同一患者多部位、多病原感染的特点；③经验认为头颅CT呈单个或多个低密度灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围有水肿带为弓形虫脑病的影像学特征[8]，而此特征也可见于颅内结核瘤 [9]，因均为肉芽肿性炎症，故对此类患者不应以单一的影像学资料做出诊断；④本组病例中CD4+T淋巴细胞计数平均为78.6个/mm3，85.3%的患者计数<100/mm3，说明患者的免疫功能严重缺陷，一方面提示疾病的发生与免疫功能有密切的关系，另一方面也提示要降低AIDS相关机会性感染和肿瘤的发病率和死亡率，减少HIV数量、提高免疫功能是关键，就目前而言，HAART仍是达到这一目标的有效方法。要想实现这一目标，需要尽早应用抗逆转录病毒药物，这一措施可以减小病毒储存库的范围，并减轻对免疫系统的损伤[10]。
参考文献：
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编辑/哈涛