关于改革当前我国医疗卫生体系的思考
摘要：为了改革当前我国的医疗卫生体系，应建立起二元医疗服务体系：一种是政府提供全额拨款的社区卫生服务体系，一种是政府不予财政支持的市场化医院体系。
关键词：卫生体系 财政投入
改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革从总体上来讲是不成功的，整个医疗卫生服务逐步走向商业化、市场化，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品，医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，“看病难”、“看病贵”问题日益成为老百姓关注但又不得不去面对的问题。有鉴于此，笔者提出改革当前我国医疗卫生体系的一些建议。
一、加强政府对医疗服务行业的财政投入
解决广大人民“看病难”、“看病贵”的问题，改革我国现存的医疗卫生体系，政府的财政投入是关键。只有政府加大对医疗卫生事业的财政投入，我们才能采取实际行动进行医疗卫生改革，不然医疗卫生体系的改革只是一句空话而已。纵观近几年来政府对医疗卫生事业的财政投入，可以说是少之又少。继经济体制改革以后，以1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》为标志，我国的医疗卫生事业开始了市场化倾向的改革。此次医疗卫生体制改革的一个重要目标是“减轻政府及企业负担”。久而久之，政府对医疗事业的投入逐渐减少。我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；在欧洲发达国家，医疗卫生费用的80%—90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，2003年政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%。而我国的这个比例却从20世纪70、80年代的30%以上，一直降到2000年的7.7%,甚至在2003年抗击非典，也仅占8.4% 。
由于政府对医疗机构的投入不足，导致绝大部分的开支由医疗机构自行筹划，使许多医疗机构具有市场化倾向，也产生了很多弊端。如药价虚高，以药养医，自立名目及标准乱收费，重复检查，开大处方等现象，导致老百姓的就医成本居高不下，看病就医费用难以承担。因此，为了解决上述问题，为了有效的改革我国的医疗卫生体系，必须加大政府对医疗机构的财政投入。从某种程度上说，政府应该追加对医疗卫生事业的投入，已经成为一种共识。然而，更为重要的问题在于政府如何把新增的资金花出去，这在很大程度上左右我国医疗卫生事业进一步改革的方向，而在这方面有关的讨论并不充分。
二、建立政府提供全额拨款的社区卫生服务体系
政府应该加大对医疗卫生事业的财政投入。但是，这并不意味着政府向所有的医院都提供拨款或补贴。很显然，企图通过直接增加对医院的投入来根治“看病难”、“看病贵”的问题，仅从财政的角度来看，也是根本不可行的。哪怕由政府来保障现有医疗机构50%的收入，也是我国现有财力、甚至许多年以后的财力所不能承担的 。因此，政府对医疗服务机构的拨款应当集中使用，把有限的资源用于大多数社会民众急切关注的医疗问题上。从这个角度看，笔者认为应该加大社区医疗服务体系的财政投入，由政府全额拨款支持我国的社区卫生服务体系，社区医务人员的工资、医疗设备和仪器的购买和其它需要支付的款项都由政府全额拨款。国外实践表明，只有发展能有效满足社区居民日常医疗需求的社区卫生服务体系，才能节约医药开支，降低发病率，以较小的代价来满足公民的医疗卫生需要
但目前居民对社区医院的服务不甚满意，社区医院的发展缓慢。据《小康》调查，48.2%的居民不愿意去社区医院就诊，62.3%的居民对社区医院的服务不满意。同时，有近半数的社区医院表示效益不好或者亏损 。笔者认为，最重要的原因是各地区政府和卫生行政部门对社区卫生服务机构的支持力度不够，提供的资金数额太少，导致社区卫生服务的配套机制发展缓慢，再加上社区医院的大部分开支来自社区卫生服务的收入。医院为了提高其收入，不可避免地要采取一些违规手段，如虚太药价，提高医疗费用。
尽管如此，我们知道，社区医院在治疗工作上有很多优势：他们比较熟悉本社区居民的居住环境、饮食习惯和家庭卫生；作出医疗诊断比较及时、便利和经济；可以利用就近原则，通过在本社区开展讲座和座谈会，加强居民对疾病的预防和增强居民的健康意识。因此，为了消除社区服务体系中存在的弊端和充分利用社区医院的优势，笔者提出，应该建立由政府提供全额拨款的社区卫生服务体系。只有这样，社区医院才没有后顾之忧，才能真正地本着“以人为本”的服务宗旨，为妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人、低收入居民等弱势群体提供有效的、经济、方便的基层卫生服务。而社区居民在面临一般常见病、多发病及慢性病时，没有必要去大医院就医，直接在本社区就医。这样既节省了大量的时间和精力，也在一定程度上解决了“看病难”、“看病贵”的问题。
三、开辟公立医院的市场化道路
笔者提出的另一元医疗服务体系便是建立一种政府不予财政支持的市场化医院体系。笔者已经提到，由于政府对公立医院的财政投入偏低，导致绝大多数公立医院的市场化倾向。但可以预计，在未来相当长的时间里，政府的医疗财政投入将是有限的，即便是新增一些资金投入，也不足以改变公立医院的商业化行为模式，不如停止对那些具有市场化倾向公立医院的财政支持，鼓励他们走市场化的道路。
目前，对于我国的公立医院应不应该“市场化”有很多争论。但大多认为公立医院不应该“市场化”，认为公立医院的市场化损害了群众的根本利益，是导致“看病难，看病贵”的根源。笔者认为：首先，必须明确对“市场化”的界定。市场化不等于暴利化，暴利并非市场化所致，恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣通常是垄断的结果，而目前我国公立医院的运营带有很大的垄断性。不同行业的改革经验反复证明，越是市场化的领域，就越能够适应社会需求，也越是在长期上趋于社会平均利润。只要市场充分、开放、竞争，营利性医院的价格并不会超出合理水平。其次，“看病难，看病贵”的根源在于市场化改革中存在大量的制度缺失，其中最大的制度缺失在于我国医疗保障体系未能实现普遍覆盖。据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。可以想象，当医疗服务提供者面对如此庞大的自费病人时，必定会诱导病人过度消费医药。因此，为了弥补制度上的缺失，我国政府必须建立完善的医疗卫生体系以及有之相配套的医疗保障体系。
总之，公立医院进一步改革的方向，并不是彻底逆转现有的改革轨道，走向公费医疗、计划管理的老路，而是走向有管理的市场化。这就需要我国政府在医疗领域建立十分严格的立法和监督机制，任何市场行为都不能超越其法律框架之外。毕竟在社会主义市场经济的背景下，完全计划性的医疗体制是无法嵌入到我国日新月异的制度环境之中的。因此，对于当前我国医疗卫生体制的改革，非常关键的战略决策：一是建立覆盖全民的社区医疗卫生服务体系；二是建立市场化的医院体系。
四、加大社会资本的投入和将民营医院纳入基本医疗保障体系
现阶段我国医疗服务机构中，有90%属于公立医院，占有绝大部门的医疗市场，而民营医院占有市场的份额极少，并且处于夹缝的状态。因此，为了提高整体的医疗质量和医院的竞争力，应该积极鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业，打破公立医院垄断地位，促进多种所有制医疗机构有序竞争。并且应该将有条件的民营医院纳入国家基本医疗保障体系，不仅有利于促进民营医疗机构健康发展，充分体现政府对民营医疗机构的政策扶持；而且还有利于减轻政府在承担基本医疗方面的前期投入；由于民营医疗机构分布于广大农村和城市社区，在提供方便、快捷、低价的初级和一般医疗服务方面具有明显优势，能解决低收入人群和弱势群体一般疾病的治疗问题；同时也可以使病人有自由选择权，拿着医保卡就可以去民营医院就医，不用担心不给报销的问题。
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