地基处理记录

　 SH/T 3503—J202 地基处理记录

　工程名称：

　单位工程名称：

　施工日期

　 年

　 月

　 日

　至

　年

　 月

　 日 处理依据: 施工图号，设计变更/洽商（编号）及有关国家现行标准、规范等。

　处理方式：

　处理部位及状况(或用简图表示)：

　处理结果：

　附：□ 施工记录、□ 检测报告。

　检验结论：

　□ 通过，可进入下步工序

　 □ 未通过，整改后复查

　 □ 附检查情况影像 建设/监理单位 设计/总承包单位 勘 察 单 位 施 工 单 位 专业工程师：

　日期：

　 年

　 月

　 日 专业工程师：

　日期：

　年

　 月

　 日 专业工程师：

　日期：

　 年

　 月

　 日 质量检查员：

　专业工程师：

　 日期：

　 年

　 月

　 日

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