循证医学应用于普通外科临床实践利弊及对策研究
摘要：循证医学（evidence-based medicine，EBM）的出现对包括普通外科在内的医学各学科临床实践产生了重大的影响，被誉为现代医学的先锋运动。但同时，它也受到越来越多的质疑和诟病。可以说，循证医学整经历着不得不调整其定位以及完善自我的重要过程。
关键词：循证医学；普通外科；利弊及对策
近30年来，循证医学（evidence-based medicine，EBM）的出现对包括普通外科在内的医学各学科临床实践产生了重大的影响，被誉为现代医学的先锋运动。但同时，它也受到越来越多的质疑和诟病。可以说，循证医学正经历着不得不调整其定位以及完善自我的重要过程。
一、循证医学概述
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴发展起来的临床医学模式。它是以大规模的临床随机对照试验方法及结果的应用为特征的临床实践新模式，是以证据为基础的医学。其本质是方法学，是一种获得临床医学信息，评价临床信息可靠性及制定临床医学决策的基本方法。简单地说，循证医学就是医生谨慎、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，为自己所面临的具体病人做出处理决策。实践循证医学的步骤为：①确定临床实践问题：将临床医疗实践中信息需求转变成能够回答的问题。这些问题既可以来自于患者，也可以来自于临床医生。②检索相关的医学文献，搜索到解答相关问题的可靠证据。③严格评价，即批评性地评估所获证据的真实性和临床实用性，包括应用临床流行病学方法及循证医学的质量评价体系（评价标准，系统评价和Meta分析）。④获得最佳证据并应用临床决策，方法有临床决策分析（Clinical decisive analysis，CDA）和成本一效益分析。⑤对应用效果再评价，形成应用循证医学新经验，提高临床医生学术水平和医疗质量。
实践循证医学有三大要素：①临床医生的工作能力：除了个人的经验和临床专长外，还必须具备很强的文献检索能力和评估及采用最佳研究证据进行循证医学決策的能力。②有说服力的临床试验证据：来自源于国际公认的大规模临床随机对照试验（RCT）、系统评价和Meta分析等。③患者的自身价值和愿望在循证医学中得到充分尊重}21。循证医学是以病人为中心的现代医学。随着医学模式向生理一心理一社会的转变，患者在疾病中的非致病因素，如宗教信仰、个人偏爱、社会经济状况等所占比重越来越大，医患之间的良好沟通是实践循证医学的重要保证。
二、循证医学应用于普通外科临床实践的优势
在“实验派”思想作为医学领域主流意识的数十年后，循证医学作为其产物之一脱颖而出。在反映医学科学真实性的同时，其刻板追求循证的错误导向引起了越来越多的质疑，事实上也不能为普通外科临床医学实践所接受。当我们回顾这些循证医学发展中的里程碑时，就不难发现在循证医学的观念中，并没有“外科是艺术和科学”的古老浪漫，同时也淡化了“医学思辨和临床思维”的元素，认为只有精密实证才是真理之本和争取科学殿堂上崇高席位的依托。这种思维源自西方传统医学中德国的“实验派”。在19 世纪末，医学生往往在欧洲受教于德语系大学。其中有病理学家韦尔奇（Welch）、解剖学家玛尔（Mall）和药理学家埃布尔（Abel）。他们3 人后来在美国协力创建Johns Hopkins 大学医院，更强调理论依据和实验研究，受德国科学哲学的影响颇深，是“实验派”在美国的代表。与之相对应的是源于法国的“临床派”，指在医疗实践中同样重视临床观察所获的依据，重视医患之间的交流和病人的表述，倾听他们的故事，根据医生系统训练的直觉做判断。在法国“临床派”传统中，医学对临床观察的重视程度超过理论和实验，认为病人的故事是医学教育和记忆的最佳方式，且以医生的直觉作为临床实践和提出科学假设的主要工具。在美国“临床派”则以哈佛大学医学院为代表。
三、其本质具有自身局限性
循证医学的本质是流行病学研究方法，力求揭示隐藏在数据后的真实的医学规律，但有其自身的局限性。例如循证医学的关键尤其在于“证据”的真实可靠程度，如果用于系统性评述的研究论文原始材料质量差，则系统性评述的结果也有大偏倚；另一方面，原始RCT不能涵盖所有的临床问题，或由于伦理原因部分临床研究无法设计为RCT，这会使循证医学成为“无米之炊”。因此，循证医学并不是万能的救世主。
我们在普通外科的临床实践中应该认识到，循证医学不是医学的凶器，从宏观上而言它是对传统临床技能的补充，当然它不可能取代医生对病人仔细观察、正确判断和发自内心的同情和责任感。从证据层面上，RCT和Meta分析并非优秀证据惟一来源：乙肝病毒慢性携带者中肝细胞肝癌发生的相对危险度升高来源于观察性研究；非甾体抗炎药物与消化性溃疡的因果关系来源于病例对照研究；原位肝移植对进展期肝癌的作用来源于系列病例报告等就是最有力的例证。
四、对策
基于上述考虑，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑病人的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重病人的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。新的循证医学核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与病人的实际状况和意愿三者相结合。只有将循证回归到临床实践，才能对医学包括普通外科临床实践法发挥其真正的、正确的参考和指导作用。
参考文献：
[1]李幼平，李静，孙鑫，刘鸣，张鸣明，杜亮，邝心颖，喻佳洁，卫茂玲.循证医学在中国的发展：回顾与展望[J].兰州大学学报（医学版），2016，42（01）：25-28.
[2]肖飞.从循证医学到精准医学的思考[J].中华肾病研究电子杂志，2014，3（03）：123-128.