消化内镜清洗消毒的研究进展

随着医学的发展，消化内镜技术已成为消化道疾病临床诊断和治疗的重要常用工具。其属精密仪器，构造精细，材料特殊，清洗消毒难度大，常规的消毒灭菌法并不适合，但内镜须频繁用于不同患者，故消化内镜的清洗消毒与医院感染关系极为密切[1]。临床上，因消化内镜造价高，使用频繁，若内镜的清洗消毒未有效彻底地进行，管腔内表面形成的生物膜会影响消毒效果，有发生传染性疾病医源性传播的潜在可能[2]。其感染的病毒包括：乙肝、丙肝病毒及HIV病毒等；还包含混合微生物所致的感染：真菌、寄生虫和阮病毒[3]。因此，做好内镜清洗消毒有助于防止病原微生物经内镜传播、减少由内镜引起的交叉感染、确保操作内镜人员的健康，延长内镜使用寿命。本文就国内外消化内镜的清洗消毒研究状况进展进行综述。

1内镜污染引起医源性感染

内镜检查过程中，通过以下三种方式传播病原微生物：受检者间；受检者-医护人员；内镜及附件上的条件致病菌-受检者[4]。虽由内镜所致的院内感染的具体统计数据未见报道，但仍有大量文献报道了该问题的存在[5，6]。廖如燕等对我国部分内镜医疗机构的清洗消毒现状调研后发现：由于日诊量高和内镜数量不足，致使内镜清洗消毒时间短，合格率普遍偏低[7～9]。污染内镜的微生物主要是金黄色葡萄球菌、HBsAg、绿脓杆菌、大肠杆菌和分枝杆菌[10]。王育英等对10所医院消毒后的胃镜活检钳及消毒剂灭菌效果进行检测，结果显示胃镜合格率76.9%，活检钳合格率71.4%[11，12]。1990年由镜检引起患者间Hp交叉感染被Langenberg等首次报道。内镜检查传播被HBVBirnie等[13]首次报道。迄今，国内外尚无内镜检查传染HIV的病例报道。HIV对消毒剂敏感。据Hanson等报告，由艾滋患者使用过的支气管镜和胃镜中检出HIV，被高浓度HIV污染的内镜经严格冲洗和2%戊二醛液消毒2～10min后，抗原检测均为阴性[14]。此外，由于生物膜在自然界普遍存在，临床许多器械或设备表面均易生成生物膜。人们往往忽视其对相关感染的重要影响，而致院内感染发生持续增高。TomCoenye等[15]的研究估计65%～80%的人类感染与生物膜相关。有研究发现临床内镜生物膜的发生率达92%，说明感染是由于清洗消毒不彻底致内镜生物膜的形成而引起的。

2内镜清洗消毒方法

目前内镜清洗消毒方法分为两类：机器清洗消毒法和人工清洗消毒法（清洗槽清洗消毒法）。全自动内镜清洗消毒机在临床上的应用逐渐广泛。由于其操作简单易行、使用方便，节约成本，因此得到了广泛的使用和推广，尤其是经济较发达地区。如英国和荷兰医疗机构全部使用全自动内镜清洗消毒机，美国和加拿大约85%的医疗机构在使用，德国使用该清洗消毒机的医疗机构约占70%。目前清洗消毒机尚无法完全替代手工刷洗对污染内镜清洗消毒的作用。消毒机处理前还需要的手工清洗步骤仅剩：侧、外表面和内管腔的清洗（包括刷洗）等两部分。进口的内镜清洗消毒机价格不菲，因此国内仅被部分医疗单位使用。与此同时，国内内镜清洗消毒机设计存有缺陷。有研究报道，国产自动清洗消毒机消毒合格率低，残留大量铜绿假单胞菌，较之，手工清洗的效果优于其。不合格内镜清洗消毒机的使用成为内镜诊疗工作中的一大隐患，易使患者交叉感染，影响健康[16]。故国内很多医疗机构仍用手工清洗。

3内镜清洗消毒剂的进展

3.1 0.1%新洁尔灭、洗必泰 这两种属一代低效消毒剂，在20世纪60～70年代最早开始使用的，其消毒效果达不到中度水平，还会成污染源。我国2004年版《内镜清洗消毒技术操作规范》规定，0.1%新洁尔灭、洗必泰已不允许用于内镜消毒。

3.22%氧氯灵及其他含氯消毒剂 氧氯灵及含氯消毒剂作用较强，浸泡3min可起快速消毒作用，却不是理想的消毒剂。主要是由于其对内镜的侵蚀，若未充分用水冲洗，则会在管腔或内镜表面形成白色结晶沉淀，而造成内镜表面色泽变化或阻塞管道。

3.3戊二醛 戊二醛属灭菌剂，2004年我国卫生部颁发的《内镜清洗消毒技术操作规范》规定2%戊二醛浸泡时间不得少于10min。国内用20g/L戊二醛对胃镜和肠镜清洗消毒作用5分钟，对自然菌消除率为90.38%～93.04%；作用10min，对自然菌消除率可达99.92%～99.96%[17]。虽戊二醛的消毒效果值得肯定，但若对其清洗不彻底，内镜管腔常因组织蛋白凝固而堵塞，浸泡前必须彻底清洗干净，涮洗、多酶洗、清洗三步缺一不可。研究表明，戊二醛消毒时间要20min，但有刺激性气味，部分人群过敏，会刺激操作者流泪，引起咽痛、咳嗽、哮喘等，故对通风要求强排，影响镜身，再次使用时刺激黏膜[18]。

3.4二氧化氯 二氧化氯是一种强氧化剂，杀菌力强，消毒作用快，毒副作用小。新配置的二氧化氯是高效消毒剂，能迅速杀灭结核杆菌、病毒等病原微生物[19]，缺点是其稳定性差，长时间浸泡可使内镜表面发黄。研究显示，二氧化氯浸泡消毒5min后，内镜表面消毒合格率为100%，内腔合格率达99.00%以上[20]。

3.5过氧化物 用于内镜消毒灭菌的过氧化物主要是过氧化氢和过氧乙酸。过氧化氢是一种强氧化剂，杀菌效果好，无嗅无毒，近年来逐渐将其用于内镜消毒。过氧乙酸亦是强氧化剂，杀菌作用较戊二醛更迅速，其分解产物无毒无味，易彻底清洗，但过氧乙酸稳定性较差，需现配现用；对材料兼容性差，对自动消毒机和内镜的橡胶或金属（尤其铜合金）有腐蚀性。

3.6酸性氧化电位水：酸化离子水是电解氯化钠溶液而成，消毒机理是改变微生物的生存环境而消灭微生物，在PH2.3-2.7、氧化还原电位1100～1200mv、游离氯3～5ppm共同作用下，杀灭细菌、病毒、芽孢等。消毒后，只需取出内镜，其镜身和管腔内的残留液遇阳光及空气就会氧化成水，而不再具有酸性，无毒、无害，无须再用水冲洗，强氧化活性强，在清洁条件下具有较好的杀菌效果，作用快速，刺激性小，无残留，具有环保的特点。杨怀等研究表明，酸性氧化电位水对常见病原菌杀灭速度比戊二醛快[21]。但其稳定性较差，需现产现用；受有机物影响大，必须在彻底清洗的前提下才能保证消毒效果；长期使用或有效氯偏高会产生腐蚀性。

3.7邻苯二甲醛 许多国家得到批准注册邻苯二甲醛作为戊二醛的替代品，用于内镜消毒，它是种新型芳香族醛类消毒剂，其特点是刺激性气味小，其理化及生物性能非常稳定，抗酸碱性干扰，PH值适应范围广，作用较戊二醛快，克服了传统醛类消毒灭菌剂毒性大的弊端，是可用于医疗器械消毒的高水平消毒剂。0.55%的邻苯二甲醛便可杀灭所有微生物，达灭菌水平，连台手术等待时间短，提高器械的使用及周转率，可减少贵重器械购置，降低医院成本[22]。目前邻苯二甲醛的主要缺点为其存在对皮肤绿染的现象，使用时需加强对手、眼、消化道和呼吸道粘膜的保护。

3.8新型复方戊二醛消毒液：新型复方戊二醛消毒液呈碱性，在普通戊二醛基础上，添加了一种促进剂，减轻了戊二醛的刺激性气味，同时产生的泡沫减少，方便消毒后用灭菌水对残余戊二醛的冲洗。同时其性能稳定，对内镜及医疗器械的消毒、灭菌均符合要求，结果合格。有报道：使用戊二醛消毒浸泡器械3、7、14d后，其戊二醛含量平均下降率分别为1.06%、2.28%、5.58%；内镜在该戊二醛消毒液中浸泡1h，经检测，细菌总数为9个，无致病菌；浸泡10h后，细菌总数为0，无致病菌；医疗器械在该戊二醛消毒液中浸泡10h，可达灭菌效果；连续使用14d后的该消毒液浸泡医疗器械10h，仍可达到灭菌效果[23]。

3.93M全能高效多酶清洗液：3M全能高效多酶清洗液是一种含高活性蛋白酶等的多酶清洗液，成分主要是蛋白酶等酶类非离子表面活性剂、二甲基苯磺酸钠等。蛋白酶可有效消化细菌内毒素中的蛋白质成分，淀粉酶可迅速分解各类糖，脂肪酶可使脂肪乳化，消化脂肪和脂肪酸，最终使内毒素失活，同时快速将污物分解为小分子，脱离物品表面。在内镜消毒中使用该清洗液，能快速高效分解内镜表面、管道内壁、活检口等复杂部位的有机污染物，如各种体液及组织蛋白等。王萍等[24]研究表明，在内镜清洗时使用该清洗液清洗后，微生物下降幅度显著，同时该研究提示有效的清洗过程能协助后续的消毒过程。

合理选用清洗消毒剂与设备决定了内镜清洗消毒效果，严格执行清洗消毒程序。清洗消毒装置差；清洗消毒和自我防护措施落实不彻底等原因，致内镜清洗消毒效果不理想。所以，需对清洗消毒人员进行系统的内镜清洗消毒相关知识的学习和规范操作培训，加强清洗消毒观念，严格落实执行《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，不随意简化操作流程，增强责任心和慎独精神，合理计划安排，注意细节，提高消化内镜清洗消毒质量，也是消化内镜诊疗成功与安全的必要条件。

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编辑/许言

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