外科手术治疗食管异物研究
摘要：目的 探讨外科手术对食管异物的治疗效果及价值。方法 回顾性分析我科在2012年12月～2018年1月收治行外科手术治疗的21例食管异物患者的临床资料。结合术前临床症状、体征、影像学及内镜检查结果，准确定位异物位置，选择经颈或经胸行食管异物取出术，术后予以肠外及早期肠内营养支持、抗感染、抑酸治疗。结果 15例患者治愈出院，另6例转入当地医院继续营养支持、抑酸治疗后治愈，无一例死亡。术后出现并发症共8例（38.09%），颈部异物及胸段异物术后并发症分别为2例（9.52%）、6例（28.57%）。其中食管瘘2例（9.52%），1例经瘘口引流、营养支持、抗感染等保守治疗后治愈，1例行二次剖胸手术后治愈;术后声音嘶哑3例（14.29%），出院后隨访1～2个月均恢复正常。随访7个月～5年，除1例因食管癌去世，余均无任何吞咽困难、进食哽噎感等症状，生活质量未受影响。结论 外科手术为食管异物主要治疗方式之一，应及时和稳妥地取出异物。结合术前定位，术中行一期缝合食管或仅通畅引流方法可行，但需重视患者术后并发症及术后营养支持。
关键词：食管异物;外科治疗;并发症;营养支持;抗感染
中图分类号：R655.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.057
文章编号：1006-1959（2019）04-0171-03
Abstract：Objective To investigate the therapeutic effect and value of surgery on foreign body in esophagus. Methods The clinical data of 21 patients with foreign body in esophagus who underwent surgical treatment from December 2012 to January 2018 were retrospectively analyzed. Combined with preoperative clinical symptoms， signs， imaging and endoscopic findings， accurately locate foreign bodies， choose transesophageal or transthoracic foreign body in esophagus removal， postoperative parenteral and early enteral nutrition support， anti-infection， acid suppression treatment. Results 15 patients were cured and discharged. The other 6 patients were transferred to local hospitals for further nutritional support and acid suppression treatment. No deaths occurred. There were 8 cases （38.09%） with postoperative complications. The postoperative complications of cervical foreign body and thoracic foreign body were 2 cases （9.52%） and 6 cases （28.57%）. Among them， 2 cases （9.52%） of esophageal fistula， 1 case were cured after conservative treatment such as mouth drainage， nutritional support， anti-infection， 1 case was cured after second thoracotomy， and 3 cases （14.29%） were postoperative hoarseness. All patients were followed up for 1 to 2 months after discharge and returned to normal. During the follow-up of 7 months to 5 years， except for one case of death due to esophageal cancer， the rest did not have any symptoms such as dysphagia， eating sensation， and the quality of life was not affected. Conclusion Surgical surgery is one of the main treatment methods for foreign body in esophagus. Foreign bodies should be removed in a timely and safe manner. In combination with preoperative positioning， intraoperative suture of the esophagus or only patency drainage is feasible， but attention should be paid to postoperative complications and postoperative nutritional support.
Key words：Foreign body in esophagus;Surgical treatment;Complications;Nutritional support; Anti-infection
食管异物（foreign body in esophagus）是临床常见的急症之一，约占消化道异物的1/3，其诊治方式由异物的种类、形状、大小、嵌顿部位及嵌顿时间决定[1]。大多数异物可经食管镜取出，但仍有少数病例物经食管镜难以取出如位置特殊、形状不规则、尖锐，或因异物导致穿孔、纵隔感染、食管动脉瘘等严重并发症需外科手术治疗[2-5]。现将我科手术治疗的21例食管异物临床病例进行分析讨论，总结其临床特征及治疗效果，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析重庆医科大学附属第一医院胸心外科2012年12月～2018年1月收治的食管异物行手术治疗患者21例，其中男性16例，女性5例，年龄19～80岁，平均年龄（57.09±14.97）岁，其中40岁以下2例，40～60岁7例，60岁以上12例。患者就诊时间在发病后12 h内2例，12～24 h 3例，24 h后16例。
1.2异物种类及部位 本组异物种类包括动物类骨性异物17例：其中鱼骨9例，鸡骨4例，猪骨1例，兔骨1例，甲鱼骨1例，鹅骨1例;枣核2例;假牙2例。异物分别位于食管颈段8例;食管胸上段2例;食管胸中段9例，食管胸下段2例。
1.3症状及并发症 本组患者的主要临床症状表现包括进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛、胸骨后疼痛、发热、恶心、呕吐、呼吸困難等。异物位于颈段的患者以进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛为主，位于胸段的患者以胸骨后疼痛为主。主要并发症包括包括黏膜重度损伤3例，单纯性食管穿孔2例，食管穿孔伴纵隔脓肿、颈部脓肿、食管气管瘘、脓胸或肺部裂伤、感染14例，仅2例无任何并发症。
1.4诊断依据 本组患者均有明确的误咽异物史，且有发热、进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛、胸骨后疼痛等症状，高度怀疑异物嵌顿于食管。明确诊断参考以下标准：①颈胸部X线片、颈胸部CT片、食管造影发现食管腔内嵌顿异物;②电子纤维食管镜或胃镜直视下发现异物;③明确异物误咽病史。
1.5治疗
1.5.1术前准备 患者入院后立即予以禁食、禁饮，心电监护，吸氧等一般治疗，同时给予广谱抗生素抗感染或根据经验使用抗生素。仔细询问病史，结合X线片、CT、食管镜或胃镜明确食管腔内异物种类、大小及形状，嵌顿时间及位置，是否伴有其他并发症。待患者病情稳定，检查完善后均行手术治疗。
1.5.2手术方法 异物位于颈段者行经颈食管异物取出术，结合术前影像学及内镜结果，选择最佳手术切口。麻醉成功后，患者取仰卧位、肩部垫高、头部侧偏，于胸锁乳突肌内缘平甲状腺水平至胸锁关节做一纵行斜切口，充分暴露食管，探查异物，术中可借助食道镜确定异物位置，在异物上或下方纵行切开食管取出异物。根据术中探查结果，1例患者因异物致食管穿孔并食管组织炎症、水肿、质脆严重未缝合食管。余均术中检查食管无损伤、无出血后，间断分层缝合食管。所有患者均经甲硝唑、碘伏或生理盐水等反复冲洗创面后安置橡皮引流管或引流片。
胸段食管异物者行经胸食管异物取出术，根据术前检查评估异物位置行经左胸或经右胸入路剖胸探查。食管胸段异物者均行双腔气管插管全麻。进胸探查纵隔、胸腔是否有脓肿，食管是否穿孔，肺脏是否损伤，并用手指探查异物具体位置，若无法明确则可术中借助胃镜协助定位。有纵隔、胸腔感染者尽量避免游离正常食管组织，防止感染扩散。于异物嵌顿或穿孔处上、下方纵行切开正常食管组织，用卵圆钳探查并取出异物，动作切记轻柔，避免造成食管二次损伤。若纵隔、胸前感染较轻或无感染及食管组织炎症、水肿不明显则可一期间断分层缝合食管;若纵隔、胸腔感染重且食管组织炎症、水肿、质脆明显则可不予缝合食管仅安置纵隔和/或胸腔引流管通畅引流。所有患者均用稀碘伏、生理盐水反复冲洗创面，逐层关胸。
1.5.3术后治疗 本研究所有患者术后均安置胃管行胃肠减压，给予禁食、静脉营养支持、抑酸、抗感染治疗。根据病情，术后1～6 d内行肠内营养。除未缝合食管者，余均术后7～14 d行上消化道造影、口服亚甲蓝试验、颈胸部CT检查明确是否存在食管瘘、食管狭窄等并发症。
2 结果
本组病例中，发生食管穿孔16例（76.19%），并发颈深部脓肿及纵隔脓肿各5例（23.81%）。本研究15例患者均治愈出院，另6例转入当地医院继续营养支持、抑酸治疗后治愈，无一例死亡。术后出现并发症共8例（38.09%），颈部异物及胸段异物术后并发症各为2例（9.52%）、6例（28.57%）。其中食管瘘2例（9.52%），1例经瘘口引流、营养支持、抗感染等保守治疗后治愈，1例行二次剖胸手术后治愈;术后声音嘶哑3例（14.29%），出院后随访1～2个月均恢复正常。1例患者术后随访15个月后再发异物梗阻于食管官腔，经检查诊断为食管恶性肿瘤。余20例患者随访7个月～5年，均无任何吞咽困难、进食哽噎感等症状。
3 讨论
食管异物的患者均有明确异物吞咽史，可表现为进食哽噎感、异物感、吞咽困难、咽喉痛、胸骨后疼痛、恶心、呕吐等症状，不同嵌顿部位及是否存在并发症所引起临床症状有所不同，行颈胸部X线片、CT、食管造影及食道镜、胃镜检查均能明确诊断。异物种类常与当地居民饮食习惯、风俗、文化等密切相关。因喜欢不去骨整条鱼食用，鱼刺滞留在上消化道常发生在东亚国家，成为常见嵌顿异物[6，7]。我国居民以鱼、鸡、猪为主要肉食，鱼刺成为南方最普遍异物，鸡、猪骨所占比例也不低[8]。本研究患者中食管嵌顿异物以动物类骨骼为主，其中鱼骨为最主要嵌顿异物。随着我国逐渐步入老龄化社会，预估安置假牙的比例会稳步增加，假牙可能逐渐成为老年患者中的主要异物种类之一。
异物滞留食管的原因从食管生理解剖看常与食管三个生理狭窄位置相关，即咽与食管交接处、左主支气管与食管交叉处、食管通过膈肌裂孔处。从食管器质性病变角度分析则与食管术后狭窄、反流性食管炎、食管内肿瘤、裂孔疝、Schatzki环等相关。有研究显示在美国及西欧嗜酸性食管炎是引起异物滞留食管的主要诱因[9]。也有报道发现[10]，胸腔内异常的右锁骨下动脉压迫食管也易造成异物阻塞食管管腔。本研究中有1例老年患者术后随访15个月发现因食道恶性肿瘤引起食管狭窄致异物滞留，故老年患者中食管异物需警惕是否存在食道肿瘤。存留在食管内的异物如未被发现常可造成严重后果，如食管穿孔、纵隔炎、颈部或纵隔脓肿、食管气管瘘、食管主动脉瘘等。文献报道，24 h内食管中异物滞留时间越久内镜取出异物的成功率越低，且并发症发生率越高;超过24 h，食管穿孔、纵隔脓肿和主动脉食管瘘等并发症增加14.1倍[5]。但异物在食管嵌顿的时间与并发症的发生是否存在相关性仍存争议[8]。本组患者中异物嵌顿时间与并发症发生无明显相关性，但也不排除因本组病例数较少所致。
外科手术取出食管异物仍为治疗的主要方式之一，尽管所占比例不大。颈部食管异物手术路径选择：本组6例经左颈部入路，2例经右颈部入路。根据食管解剖位置，在起始部位居正中，下行则开始左偏，以第3～4胸椎水平最为明显，故位于食管颈部异物一般切口位置选择经左侧胸锁乳突肌内缘斜行切开，但术前评估患者异物靠近颈部右侧和/或右颈侧有积脓则可考虑经右侧胸锁乳突肌内缘斜行切开，方便彻底清除脓液。胸段食管异物手术入路选择：除1例因术前并发胸主动脉壁间血肿经左侧进胸外，余均经右侧进胸。位于食管胸上段者经第4肋间后外侧剖胸探查;位于食管胸中段者經第5肋间后外侧进胸;位于食管胸下段者经第6肋间进胸。胸段食管异物的患者，考虑食管与主动脉的解剖位置，若无主动脉受累，均经右胸部进胸，我们认为需根据术前异物梗阻位置及是否并发食管穿孔、食管主动脉瘘、食管气管瘘、纵隔脓肿、脓胸等综合判断手术路径。无论颈段食管或胸段食管，切口均为纵行。本研究中有2例术后发生声音嘶哑，故术中应仔细探查并避开喉返神经，避免术后出现声音嘶哑。结合我组2例术后并发食管瘘的病例，我们总结减少术后瘘发生风险的经验是：①术中若食道外见到异物，从食管破口处剪开食管为宜;若无穿孔及纵隔脓肿，宜在异物嵌顿处上或下方正常组织处切开取出异物;②术中发现纵隔感染严重，脓液较多，食管炎症、水肿明显且质脆，可不予缝合食管而放置T形管在官腔内并行胸腔引流;③术后必须保证胸引管通常引流，切勿发生堵塞。针对食管瘘术后的治疗，主要以保守治疗为主，可在胃镜下安置三腔二囊管行肠内营养，并充分引流脓液。若纵隔再发脓肿或发生脓胸等并发症，严重者往往需要行二次手术进胸清除脓液并充分引流，术后加强营养。
21例患者均在术后1～6 d早期行肠内营养。Han H等对665例食管癌术后患者回顾性对照分组研究显示，食管癌术后1 d行肠内营养支持组与全肠外营养支持组比较，明显缩短住院时间、治疗费用并对术后吻合口瘘及死亡率无影响[11]。有报道认为，肠内营养能够提高机体蛋白合成，保护肝脏功能，同时经济方便[12]。总之，我们认为食管异物患者术后也应尽早行肠内营养。
结合本组患者治疗经验及相关文献，下列情况需行手术治疗：①异物尖锐、不光滑、体积大，内镜取出风险大;②毗邻气管、大血管、心脏等重要器官的异物;③异物具有腐蚀性;④已被证实或高度怀疑并发纵隔脓肿、主动脉食管瘘、食管气管瘘等严重并发症。
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收稿日期：2018-11-6;修回日期：2018-12-6
编辑/成森