后腹腔镜输尿管切开取石术３３例分析

赵海岩 杨光天 张志刚 方毅 王祥波 涂传全 薛鹏 柳兴明 汪辉 杨斌 杨文发

【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗输尿管结石的技术要点和经验。方法 采用经腹膜后途径腹腔镜技术行输尿管中、上段切开取石术33例。结果 33例均获成功，手术时间50～200 min，平均96 min。术中出血平均35 ml，随访3～24个月，无并发症发生。结论 后腹腔镜下输尿管切开取石术是治疗中、上段输尿管结石安全有效的微创技术。

【关键词】 腹腔镜手术；输尿管结石

Laparoscopic ureterolithotomy for treatment of ureteral calculi(report of 33cases)ZHAO Hai-yan，YANG Guang-tian，ZHANG Zhi-gang，et al．Department of Urology，Lianyungang Hospital Affiliated of Xuzhou Medical College,Lianyungang 222000，China

【Abstract】 Objective To explore the surgical technique and experience of laparoscopic ureterolithotomy．Methods 33 cases with upper or midst ureter calculi were treated by laparoscopic ureterolithotomy．Results All the stones were taken out，the operation time was between 50-200 min with a mean of 96 min．The intra-operative mean bleeding volume was 35 ml．The compication was not observed duing the follow-up of 3-24 months．Conclusion Laparoscopic treatment of ureteral calculi is miniinvisive，safe and effective．

【Key words】 Laparoscopy；Ureteral calculus

上世纪90年代以来腹腔镜技术在泌尿外科得到应用和推广，目前已涉及到泌尿外科的各个方面。我院自2004年9月以来采用腹腔镜经腹膜后径路对33例输尿管结石患者进行手术切开取石，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组33 例，男18例，女15例。年龄16～68 岁，平均36．5岁。病程2个月～ 5年，平均2．5年。左侧16 例，右侧14 例，双侧3例。输尿管上段结石30例，中段结石3例。结石大小 1．0 cm × 1．5 cm～2．5 cm × 3．0 cm。临床表现为肾绞痛9例，侧腰部钝痛19例，腰部包块3例，无任何症状查体发现2 例。术前经体外冲击波碎石10 例（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），治疗1～2次失败，首次治疗23 例。所有患者术前均经B 超、尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影或肾输尿管CT证实诊断。肾积水重度5例，轻、中度23例。肾功能失代偿期2例，其余血肌酐均在正常范围。

1．2 方法 术日清晨复查KUB确定结石位置有无变化。气管内插管全身麻醉，健侧卧位。采用三点置套管针法。首先于腋中线髂嵴上2 cm处做1．5～2．0 cm横切口，血管钳交叉钝性分离各肌层至腰背筋膜，右手食指在后腹腔推开一定空间，置入一自制带导管气囊，注入空气800 ml，保留5 min排气后拔除气囊，置入10 mmTrocar，紧缩缝合固定，注入CO₂建立气腹，压力13～15 mm Hg，置入30°腹腔镜，在电视监视下分别于十二肋下缘腋前线、十二肋下缘腋后线置入5、10 mm Trocar，根据术前X线片所示结石位置，首先识别腰大肌，向前内侧方分离，游离肾周脂肪囊，暴露肾门，将肾下极向前轻推，找到输尿管，游离至输尿管结石段并充分暴露，于结石段中上1/2向近端剪开输尿管1～3 cm，分离钳沿输尿管壁剥离结石并取出，自腋后线Trocar 边缘置入双J管，将双J管沿切开一端向下置入膀胱内，另一端置入肾盂。5－0可吸收线间断缝合输尿管1～4针，冲洗创面，从腋中线套管置入腹膜后引流管1根，常规缝合，无菌敷料覆盖切口。

2 结果

本组33例手术均获成功，手术时间50～200 min，平均96 min，术中出血20～80 ml，平均35 ml。术后2～3 d拔除后腹腔引流管，拔管后患者下床活动，5～8 d拔除尿管，术后住院8～10 d，4～6周拔双J管。随访28例，时间3～24个月，行B超、KUB及IVP检查，结石无复发，肾积水和输尿管扩张均有明显好转，输尿管无狭窄，肾功能改善，治疗效果满意。

3 讨论

输尿管结石的治疗通常有药物排石、输尿管切开取石术、体外冲击波碎石术和输尿管镜碎石术等方法。临床上开放性手术治疗输尿管结石所占比例很小，尤其是在发达国家输尿管结石开放手术率仅占0．2%～11%^[1]。尽管如此，仍然有一些输尿管结石病例需要通过开放性取石术治疗，然而该手术创伤性较大，患者常不愿接受。腹腔镜手术的出现，大大改变了这一局面，腹腔镜手术能达到与传统开放手术相同的效果，并在出血量、术后并发症、术后疼痛、住院时间、恢复日常活动等方面优于开放手术^[2]。1992 年Gaur提出气囊扩张法建立腹膜后人工腔隙的方法，开创腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史^[3]。腹膜后径路较经腹腔途径有以下优点：无须切开后腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便，对腹腔内器官干扰少，能最大限度地避免腹腔内并发症如肠管损伤、肠麻痹、尿漏、腹膜炎和肠粘连的发生，同时也更符合泌尿外科医师的传统习惯。

后腹腔镜输尿管切开取石术的手术方法、指征尚无统一标准。我们认为目前符合传统开放手术适应证的患者，都可以考虑腹腔镜手术治疗，主要与输尿管结石本身的情况(部位、大小、成分、存留时间等)，患者肾功能及全身情况，医院的设备条件，医生的技术熟练程度，患者治疗意愿等有关。

后腹腔镜输尿管切开取石术成功的最关键步骤是术中寻找输尿管及结石。我们体会是，术者熟悉局部解剖位置，按“一肌二线三带”的解剖特点寻找结石，以腰大肌、肾脏下极和后腹膜交界线为标志，沿腰大肌表面向前内侧方分离容易找到输尿管，镜下输尿管表面可见有大量蔓状血管网覆盖，结石位置段的输尿管呈膨大状，触之坚硬感明显。对于上段结石，也可先游离肾周脂肪囊，暴露肾门，将肾下极向前轻推，较容易找到输尿管，进而找到结石。

术后放置双J管对保证输尿管引流通畅防止漏尿及输尿管狭窄十分重要。本组患者均在术中插双J管取得成功。目前留双J管文献报告方法很多，我们采用自Trocar与皮肤肌肉之间从体外置入一斑马导丝，腹腔镜直视下插入输尿管远心端，双J管盲端剪一小口，套入导丝，顶管顶入，膀胱内常规灌注美蓝以确保远心端位于膀胱。双J管在输尿管切口处露出2 cm左右时，拔去导丝，将双J管送入肾盂，应用此法所有病例均能顺利插管成功。我们认为腔镜下插双J管与熟练程度有关，熟练者可在5～10 min内完成。

本组病例均采取了用可吸收线缝合输尿管切开口的方法，术后无一例发生漏尿，术后疼痛轻，放套管处皮肤均一期愈合，皮肤疤痕小，因此，常规缝合输尿管和留置双J管有利于减少漏尿，有利于术后早期恢复。

综上所述，后腹腔镜下输尿管切开取石术具有微创、安全、简便、术后恢复快等优点，随着手术技术的完善和进步，必将取代传统开放手术，成为输尿管结石治疗的可选手段之一。

参考文献

1 Hemal AK，Goel A，Goel R．Minimallyinvisive retroperitoneoscopic ureterolithotomy．J Urol,2003,169:480-482．

2 俞洪元,卢子文,王天济，等．腹腔镜与开放手术治疗输尿管结石的对比研究．中华泌尿外科杂志,2006,27（1）:63．

3 Gaur DD．Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：use of a new device．J Urol，1992，148：1137-1139．

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