手辅助腹腔镜与腹腔镜行右半结肠切除术临床效果比较
[摘要] 目的 比较手辅助腹腔镜与腹腔镜术式在行右半结肠切除术中的临床效果。方法 A组给予手辅助腹腔镜术式治疗，B组给予腹腔镜术式治疗。比较两组患者术中情况、安全性以及术后并发症的发生情况等。 结果 A组的术中所需时间更短（P<0.05）；但出血量较大（P<0.05）；两组中转开腹情况无统计学差异（P>0.05）。影响患者术后恢复的相关情况无统计学差异（均P>0.05）。手辅助腹腔镜组患者的并发症发生率低于腹腔镜组（P>0.05）。结论 手辅助腹腔镜术式行右半结肠切除术可同时具有开腹术式和全腹腔镜术式的优点，是治疗结直肠癌的较为理想的术式，值得临床推广。
[关键词] 手辅助腹腔镜； 腹腔镜； 结直肠癌； 右半结肠切除术； 并发症
[中图分类号] R656.9；R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）13-0135-03
采用腹腔镜治疗直肠癌始于上世纪90年代，与传统开腹手术相比，腹腔镜术式具有创伤小、恢复快、痛苦少等特点，故在临床上的应用较为广泛。在实际应用中，由于对术者的操作技术要求较高、学习周期较长以及术者触觉的缺乏等都成为该术式在临床上进一步推广的阻碍。在此基础上发展起来的手辅助腹腔镜技术能较好地克服以上缺陷。本文回顾性分析了2007～2013年于我科分别采用手辅助腹腔镜以及腹腔镜行右半结肠切除术的患者的临床资料，将两种术式的治疗相关情况作一比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
A组（手辅助腹腔镜）选择2007年11月～2013年11月期间我科收治的26例诊断为回盲部癌或升结肠癌患者，其中男10例，女16例，患者年龄最小27岁8个月，最大72岁3个月，平均（44.3±9.7）岁；对癌组织行活检证实，高度分化者11例，中度分化者9例，低度分化者5例，黏液腺癌1例；根据Dukes分期标准，其中A期13例，B期8例，C期5例；肿瘤直径最大者8.5 cm，最小者2.5 cm，平均（5.2±1.9）cm。B组（腹腔镜）选择同期我科收治的26例诊断为回盲部癌或升结肠癌患者，其中男9例，女17例，患者最小年龄25岁1个月，最大68岁7个月，平均（40.7±10.1）岁；对癌组织行活检证实，高度分化者13例，中度分化者7例，低度分化者6例；根据Dukes分期标准，其中A期15例，B期7例，C期4例；肿瘤直径最大者9.5 cm，最小者3.05 cm，平均（4.9±1.7）cm。以上两组患者在性别比例、平均年龄、肿瘤分化程度、Dukes分期以及肿瘤直径等资料方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本资料中所有患者均被告知所采用术式的预期治疗效果以及可能出现的风险等情况，患者本人同意将治疗相关资料用于本试验研究并签署知情同意书。本实验方案经上报医院伦理学委员会审批通过后实施。
1.2方法
A组：采用手辅助腹腔镜术式。首先于脐旁作一底朝外顶朝内的梯形切口，将Handport经此切口放入，术者左手则通过手助器进入并定位剑突，分别于剑突下以及左侧锁骨中线与肋缘交点下大约3 cm处分别作一穿刺孔以便让trocar进入。人工建立气腹并将压力维持在12 mmHg水平。进入腹腔后首先对肿瘤进行探查，内容包括肿瘤组织所处位置、瘤体体积以及是否对周围组织产生浸润，了解是否存在腹膜种植等情况。然后利用超声刀将结肠游离并将升结肠外的腹膜切开，操作过程中注意切勿误伤输尿管。根据之前探查到的肿瘤情况，在距离瘤体大约10 cm处将肠管进行结扎，并对肠系膜进行解剖。利用Hemlock将重要动脉进行夹闭后切断，将切除的组织通过辅助切口取出体外，吻合断端。
B组：患者取头高脚低位，与水平面大约呈30°，双腿分开，建立人工气腹并将压力维持在12 mmHg左右，待人工气腹建立成功后将手术台倾向左侧大约30°。于脐孔下缘穿刺并置入10 mmTrocar，该孔作为观察孔；于脐下大约5 cm处稍偏左穿刺并置入5 mm Trocar，该孔作为主操作孔；于脐上大约5cm处的正中线以及脐下4cm水平与右侧锁骨中线的交点分别作两个穿刺孔，作为辅助操作孔。首先以30°腹腔镜镜头自观察孔进入对腹腔进行探查，超声刀切开胃结肠韧带以及位于结肠附近的腹膜，解剖术区周围重要血管并用血管夹自根部夹闭并离断，同时行淋巴结清扫。将病变肠管自辅助操作孔中提出体外并将累及的肠段、系膜以及淋巴结等组织清除，肠段切除后吻合横结肠与回肠，最后缝合肠系膜，将提出体外的肠管等组织放回腹腔内适当位置后关闭腹壁切口，蒸馏水冲洗腹腔并利用负压抽吸出体外。
1.3观察指标
两组患者接受手术过程所需的时间、术中出血量以及术后并发症的发生和患者恢复情况等。
1.4统计学分析
Excel建立数据库，采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用率表示，进行χ2检验。P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术中情况比较
手辅助腹腔镜术式的术中所需时间较腹腔镜术式的时间更短（t=19.629，P<0.05）；但前者的术中出血量较后者多（t=92.184，P<0.05）；两组中转开腹情况无统计学差异（χ2=0.000，P>0.05）。见表1。
表1 两组患者术中情况比较
2.2两组患者术后恢复情况比较
影响患者术后恢复的相关情况如切口长度、术后疼痛情况、排气时间、进食时间、下床活动时间以及患者住院总时间等在手辅助腹腔镜组与腹腔镜组组间比较无统计学差异（t/χ2=0.182，0.115，0.008，0.013， 0.010， 0.384，均P>0.05）。见表2。
表2 两组患者术后恢复情况比较（x±s，n=26）
2.3两组患者并发症发生情况比较
手辅助腹腔镜组患者的并发症发生率为15.38%，而腹腔镜组的并发症发生率为11.54%，组间比较无统计学差异（χ2=1.093，P>0.05）。见表3。
表3 两组患者并发症发生情况比较
注：*χ2=1.093，P>0.05
3 讨论
结肠癌在我国的发病率呈现出缓慢增长的趋势，目前的研究观点认为该疾病的发生与多种因素有关，最常见的致病因素包括结肠腺瘤、局部组织长期处于炎症状态、息肉以及饮食习惯等[1]。通常早期结肠癌患者无明显临床症状，一旦出现相应的症状通常意味着癌变已经发展至中晚期[2]。国内一项调查结果显示，在肿瘤患者中，结肠癌的死亡率位居第三，故对患者的生命健康存在严重的威胁[3]。迄今为止，外科手术切除病变肠段以及大范围清扫是治疗结肠癌的最有效方法[4]，右半结肠及周围临近组织的复杂解剖结构使得手术的难度相对较大[5]，对术者的要求相应增加。在腹腔镜广泛应用于临床之前主要采用开腹手术[6]，但术中及术后较高的并发症发生率使得人们不断探索微创的治疗方式[7]。腹腔镜首次应用于临床始于上世纪80年代末，当时主要用于胆囊切除术[8]。由于其具有对患者造成创伤小、患者所受痛苦小、术中及术后并发症少以及住院时间短等优点[9]，在近10年极快地在外科临床上得到普及。
国内外大量研究已表明，发展在Dukes分期中的A期和B期的病例是应用腹腔镜术式治疗的最为理想的适应证[10]。其对癌变的根治能力、术中所需时间以及术后远期预后等均与行开腹手术无统计学差异[11]。而欧美一些国家通过一系列多中心前瞻性研究结果表明腹腔镜术式下的病变肠段切除长度以及周围淋巴结清扫情况与传统开腹术式相比无显著差异[12]。目前有关腹腔镜治疗结肠癌的争论焦点主要集中于该术式的安全性以及是否可能为肿瘤发生种植提供便利[13]。从近两年的临床资料看来，患者发生穿刺口种植的发生率已不到0.4%[14]。手辅助腹腔镜属于腹腔镜术式中的一种，其应用于结直肠癌病例中的优势在于腹腔内手使术者能通过触觉探查血管根部，对血管的离断准确率更高[15]，同时触觉的存在亦有利于对周围淋巴结的清扫[16]。与腹腔镜术式相比，学习曲线更短，术中所需时间亦短[17]。此外，蓝碟可较好地保护切口，能有效减少切口发生肿瘤种植以及感染的危险性[18]。虽然手辅助腹腔镜术式使得手术的难度降低，但我们在临床应用中亦发现了该术式的一些不足。首先是手可能对腔镜的视线造成一定的遮挡，这样会增加扶镜手的难度；其次是手的移动可降低气腹的严密性，增加术中所需二氧化碳的量；再次，若手术时间过长，术者在蓝碟中的手易疲劳而影响操作。
从本研究结果可以看出，手辅助腹腔镜术式的术中所需时间（106.1±28.0）min，腹腔镜术式的术中所需时间（139.4±29.7）min，前者明显更短（t=19.629，P<0.05）；但前者的术中出血量为（151.8±59.4）mL，后者术中出血量为（78.3±29.1）mL，手辅助腹腔镜术式多于腹腔镜术式（t=92.184，P<0.05）；两组中转开腹情况无统计学差异（χ2=0.000，P>0.05）。影响患者术后恢复的相关情况如切口长度、术后疼痛情况、排气时间、进食时间、下床活动时间以及患者住院总时间等在手辅助腹腔镜组与腹腔镜组间无统计学差异（t/χ2=0.182， 0.115，0.008，0.013，0.010，0.384，均P>0.05）。手辅助腹腔镜组患者的并发症发生率为15.38%，而腹腔镜组的并发症发生率为11.54%，组间比较无统计学差异（χ2=1.093，P>0.05）。
综上，手辅助腹腔镜术式行右半结肠切除术可同时具有开腹术式和全腹腔镜术式的优点，是治疗结直肠癌的较为理想的术式，值得临床推广。
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（收稿日期：2013-12-05）