老年人鼻源性头痛的鼻内镜下手术治疗

【摘 要】目的：探讨老年人鼻源性头痛的临床特点、手术治疗方法和疗效。方法：回顾性分析58例老年人鼻源性头痛的临床资料。合并高血压14例，冠心病10例，糖尿病7例，肺气肿3例，脑梗塞后遗症1例，做好围手术期的治疗、鼻内镜下手术治疗。结果：58例患者痊愈39例，显效15例，无效4例。其中有4例术后2天内出现冠心病症状经内科会诊治疗后痊愈出院。结论：老年人鼻源性头痛常合并有高血压等基础性疾病，做好围手术期的处理，鼻内镜下手术治疗是安全有效的。

【中图分类号】 R765 【文献标识码】 B

随着我国老龄化社会的到来，老年医学逐渐成为临床医学不可分割的组成部分而受到人们的重视。老年人疾病的外科手术治疗逐渐成为临床治疗的重要方法而倍受关注。我科自2008年元月至2013年元月共收治老年人鼻源性头痛58例。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 58例患者中，男25例，女33例，年龄69-81岁，平均年龄74.8岁，病程7月—35年，主要临床症状为不同程度的头痛，可伴鼻塞，流脓涕，药物治疗无效。58例患者全部经鼻窦冠位CT检查鼻-鼻窦炎17例，鼻-鼻窦炎伴鼻息肉6例，上颌窦囊肿3例，余32例为鼻腔结构异常，鼻中隔偏曲16例，钩突病变10例，中下甲异常6例。32例鼻腔结构异常者经的卡因棉片放入鼻腔异常接触点5-10分钟，头痛均可缓解。58例患者中，合并高血压14例，冠心病10例，糖尿病7例，肺气肿3例，脑梗塞后遗症（轻度肢体功能障碍）1例。

1.2 术前准备 58例患者经确诊后，住院后常规进行心电图、胸部X片、血糖、血脂及肝肾功能检查，14例高血压患者经内科会诊给予降压药物治疗，血压控制在150/90mmHg，10例冠心病经内科会诊给予保心治疗1-2周，复查心电图并再次请内科会诊能耐受手术，7例糖尿病经内科会诊血糖控制在8 mmol/L （空腹）以下，3例肺气肿经内科会诊给予治疗后做呼吸功能监测能耐受手术后进行手术治疗。23例鼻-鼻窦炎患者（6例伴鼻息肉），术前常规给予抗生素静滴5-7天，如无高血压、糖尿病加用地塞米松5mg-10mg静滴，同时曲安奈德鼻腔喷雾，以控制炎症，减少术中出血。

1.3 手术方法 手术治疗遵循恢复和重建鼻腔鼻窦正常通气引流去除病变，消除鼻腔异常接触点，保留鼻腔鼻窦正常结构和粘膜的原则。以“尽可能缩短手术时间，减少手术创伤，避免牵拉撕扯等强刺激”为目的进行手术操作。术前30分钟给予杜冷丁100mg、阿托品0.5mg、安定10mg肌注，1%的卡因棉片常规鼻腔粘膜表面麻醉三次，2%利多卡因加适量肾上腺素行术侧蝶腭神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。鼻窦内窥镜下行鼻窦开放引流术23例，上颌窦囊肿摘除术3例，鼻腔扩容术32例。后者32例中，单纯中鼻甲切除加下鼻甲骨折外移术10例，钩突切除加中甲切除6例，鼻中隔矫正加下甲骨折外移16例。术毕给予溶解性止血纱布（安徽大江医疗用品有限责任公司生产）填塞术腔，观察仍有出血者加用PVF系列医用海绵（北京英佳麦迪克医用材料有限公司生产）填塞。

1.4 术后处理 术后常规抗生素静滴5天，止血剂静滴3天，术后第二天拔出鼻腔填塞物，给予庆大霉素16万μ加糜蛋白酶4000μ鼻腔雾化，每日一次，呋麻滴鼻液、 氧氟沙星滴耳液、鼻腔海水护理器滴鼻或喷鼻，术后一周给予鼻腔或鼻窦清理或冲洗，每周一次，共3-4次。58例患者中有基础疾病者仍需同术前服用降血压、保心或降糖药物继续治疗基础病。其中，4例分别于术后7小时、12小时、23小时及24小时出现胸闷、胸前区或胃部不适，给予急查心电图，诊为心肌缺血转入内科治疗后症状消失。4例患者中3例为术前心电图检查未见明显异常者，1例为术后患者未听医生医嘱而私自停用保心药物治疗者。

2 结果

58例患者，随访6月以上1.治愈：经治疗头痛完全消失者39例。2.显效：经治疗头痛明显缓解，仍有轻度胀疼不适者15例。3.无效：经治疗头痛无明显改善者4例。总有效率93%，所有患者术后未见基础病加重或出现心脑肺等严重并发症。

3 体会

人体衰老是不可抗拒的自然规律。老年人的生理特点[1]主要表现为随着年龄增大，机体呈现一系列衰退过程，由于老年人心理生理特点，手术危险性较大，这就要求临床医生从手术安全性、有效性出发，权衡利弊，综合考虑每位老年患者心理生理及愈后和生活质量等多方面综合因素，个体化治疗，制定一个安全有效的手术方案。老年耳鼻咽喉疾病的临床特点[2]为生理衰老与病理改变并存，多种疾病并存，临床体征不典型。治疗原则为：1.合理用药，避免减少副作用。由于药物代谢排泄功能下降，耐受性差而应适当减量。2.谨慎选择手术适应症，并注意老年耐受性和个体差异特点。3.避免或减少容易发生血栓的药物，预防肺部感染，早下床活动。4.冠心病患者手术耐受性下降，术中及术后可出现心肌缺血、心肌梗塞及心跳停止，术前应给予相应治疗，正确判断心功能。

鼻源性头痛主要由于窦口阻塞后鼻腔成真空而形成“负压性头痛”，窦腔内炎性组织释放毒素刺激三叉神经末梢形成“炎症性头痛”，鼻腔结构异常导致异常接触形成“压迫性头痛”。手术目的开发阻塞窦口鼻道复合体区域，恢复鼻腔正常的通气引流，去除炎性病变组织及异常接触点，从而使头痛临床症状消失。鼻窦内窥镜下的鼻腔手术虽然是微创的，但对于老年人来说，毕竟是手术也是有创的，首先对于老年人心理形成负面影响造成一定心理压力。因此术前应与老年患者及家属进行有效的沟通，并给予一定的时间，让其充分认识到手术后能让其去除病痛，提高生活质量，去除心理压力，从而接受手术积极配合治疗。其次由于老年患者多存在基础疾病，因此临床上在诊治老年患者并对其施行手术治疗时应特别注意必须做好术前基础病的治疗，高血压患者史剑波等[3]认为血压应控制在130/80mmHg，空腹血糖8 mmol/l，笔者认为局麻手术血压控制在150/90 mmHg，亦能安全进行手术治疗。请相应专科医师会诊，确定其心脑肺肝肾等主要脏器能耐受手术时方可进行手术治疗[4]。第三，如果患者为鼻-鼻窦炎/合并鼻息肉所引起的头痛，术前5-7天的炎症控制不可忽视，局部炎症的控制可减少术中出血，有效缩短手术时间。第四，术前给予杜冷丁、安定及阿托品，充分的局部麻醉，术中有效的阻滞麻醉，可让患者精神放松，降低疼痛的敏感性，减弱鼻-肺-心反射活动，降低冠心病发生率。第五，围手术期的处理包括术前术中及术后，由于鼻-鼻窦炎手术后鼻腔填塞可引起心肺功能下降，头痛不适等可诱发心肌梗死的发作，这不仅存在于高血压、冠心病的患者，术前检查正常者亦不可避免。本组术后4例心功能不全发病者中，有3例术前检查心电图无明显异常而术后出现冠心病症状，故术后一定要密切观察，勤巡视，多交流，尤其是拔出鼻腔填塞物前，不能把患者的任何不适都归于术后鼻腔填塞所引起的头痛不适、胃部不适而造成误诊，错过治疗时机导致严重的并发症，有条件者可应用心电监护仪。第六，术后抗菌药物止血剂的选择亦不可忽视，要综合考虑肝肾功能，尽可能使用副作用小的药物，剂量要适量减少。止血剂应用不超过三天，以避免或加重脑血栓的形成。第七：在医患关系紧张的今天，老年患者的手术治疗问题要十分重视和慎重，术前认真全面的检查，必要的术前会诊和手术风险评估，个体化的合适的手术方案制定，耐心细致的有效的医患沟通，术中的恰当技术操作，术后合理用药，有效到位的护理工作，是确保治疗成功的关键，缺一不可。

本组58例患者，经局麻下鼻内窥镜手术治疗，有效率93%，无一例出现严重的不良后果，效果满意。因此鼻内镜下手术治疗老年人鼻源性头痛，经认真的术前准备，术中合理技术操作，以尽可能缩短手术时间，尽可能缩小手术范围，尽可能避免强刺激的稳、准、轻、快为原则，术后细致的观察，合理用药治疗等，是安全有效的，能让老年鼻源性头痛患者提高生活质量而安度晚年。

参考文献

[1] 庞宗领，王式杰.耳鼻咽喉科围手术期治疗学.北京：人民卫生出版社，1999.71-82.

[2] 王淑云.老年耳鼻咽喉科的新进展[J].中华耳鼻咽喉科杂志1989，24（5）：296-297.

[3] 史剑波，杨钦泰，等.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理对术中出血影响的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（3）：202-205.

[4] 孙兴和，郭志祥，等.伴有心脏病的喉癌手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24（6）：364-365.

推荐访问:老年人 头痛 手术治疗 内镜下 鼻源性