ICVD患者介入治疗前应用多巴胺阶段性输注治疗的效果探讨
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[摘要] 目的 观察缺血性脑血管病（ICVD）患者介入治疗前应用多巴胺阶段性输注的治疗效果。 方法 选取2012年8月～2017年10月在我院行血管内介入治疗的缺血性脑血管病患者200例，纳入于麻醉诱导开始时静脉持续输注多巴胺的110例患者为观察组，纳入术中未使用多巴胺输注的90例患者为对照组，两组患者均使用相同麻醉诱导药物和麻醉维持药物，补液速度相同。比较两组术中额外使用多巴胺及阿托品的次数。以所有患者停用麻药时间为起始点即0点，记录两组患者自主呼吸恢复时间（T1）、睁眼时间（T2）、气管拔除时间（T3）以及恢复定向力时间（T4）。 结果 观察组推注阿托品及多巴胺次数较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组自主呼吸恢复时间（T1）、睁眼时间（T2）、恢复定向力时间（T4）时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组与对照组气管拔除时间（T3）时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 ICVD患者介入治疗前应用多巴胺阶段性输注，可有效调控患者血压、心率，维持患者循环指标达目标水平，缩短患者苏醒所需时间。
[关键词] 缺血性脑血管病;介入治療;多巴胺;麻醉;支架植入
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）04-0071-03
[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of staged infusion of dopamine before interventional therapy in patients with ischemic cerebrovascular disease（ICVD）. Methods A total of 200 patients with ischemic cerebrovascular disease（ICVD） who were given endovascular intervention therapy in our hospital from August 2012 to October 2017 were selected. 110 patients who were intravenously continuously infused with dopamine at the beginning of anesthesia induction were included in the observation group. 90 patients who were not treated with dopamine infusion during surgery were included in the control group. Both groups of patients were given the same anesthesia-inducing drug and anesthesia maintenance drug. The rehydration rate was the same. The number of additional dopamine and atropine used during surgery was compared between the two groups was compared. The time for all patients who stopped using anesthetics was set as the starting point 0. The spontaneous breathing recovery time（T1）， time of eye opening（T2）， tracheal removal time（T3）， and time of orientation recovery（T4） were recorded in the two groups. Results The number of atropine and dopamine infusion in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of spontaneous breathing recovery（T1）， the time of eye opening（T2） and time of orientation recovery（T4） in the observation group were shorter than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the time of tracheal extraction（T3） between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion The application of staged dopamine infusion before interventional therapy in ICVD patients can effectively regulate the blood pressure and heart rate， maintain the patient"s circulation index to reach the targeted level， and shorten the time required for patients to wake up.
[Key words] Ischemic cerebrovascular disease（ICVD）; Interventional therapy; Dopamine; Anesthesia; Stent implantation
缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）是常见的脑血管系统疾病，ICVD的严重程度与血管闭塞或狭窄的程度呈正相关，ICVD死亡病因与颅内外大动脉的闭塞或狭窄关系密切[1]。介入治疗在ICVD的诊断与治疗已得到普及，治疗颅内外脑血管病的重要介入治疗方法为经皮腔内血管成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty stenting，PTAS），手术的关键取决于能否避免围术期并发症脑过度灌注综合征的出现[2-3]。多巴胺能够降低外周血管阻力加快介入手术患者对比剂的排泄，稳定脑部血流灌注。本研究旨在观察ICVD患者介入治疗前应用多巴胺阶段性输注的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年8月～2017年10月在我院行血管内介入治疗的缺血性脑血管病患者200例，纳入于麻醉诱导开始时静脉持续输注多巴胺的110例患者为观察组，纳入术中未使用多巴胺输注的90例患者为对照组。纳入标准：①所有患者均符合《神经病学》[4]中有关缺血性脑血管病的诊断标准;②所有患者病史、检查及相关治疗资料充分;③无症状患者血管直径在70%以上，有症状患者血管狭窄在50%以上;④对本次治疗方案知情同意后签署治疗知情同意书。排除标准：①合并严恶性肿瘤、严重感染、其他心脑血管器质性病变者;②既往3月内有脑部血管支架植入术史;③已参加其他关于ICVD的临床研究;④依从性较差者;⑤肝、肾功能严重损害者;⑥排除妊娠或哺乳期妇女。其中观察组男64例，女46例，年龄34～81岁，体重45～108 kg，体重指数（BMI）18～25 kg/m2。对照组男52例，女38例，年龄35～79岁，体质量46～110 kg，体重指数（BMI）19～25.5 kg/m2。本研究方案已获得我院伦理委员会准许，两组患者一般基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 所有患者术前禁饮、禁食，进入手术室持续监测脉搏、血氧饱和度、心电图、心率（HR）、血压、呼气末二氧化碳分压，调整呼吸参数并维持呼气末二氧化碳分压处于35～40 mmHg之间。静脉通路建立后予以咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）0.05 mg/kg镇静，经桡动脉穿刺行测压实验。与脑电双频指数（BIS）检测仪连接，将信号输入端电极与患者连接，信号输出端与靶控输注（TCI）泵连接，TCI泵与患者静脉通路连接形成静脉闭环靶控输注（CLTCI），使用TCI泵前应预先设置好BIS值。麻醉诱导步骤：面罩去氮给养，静脉给予枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）0.5 μg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）1～2 μg/kg（年龄在60以上者适当减量），CLTCI泵注丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318）血浆靶浓度3 mg/L。患者入睡后给予注射用苯磺顺阿曲库铵（东英（江苏）药业有限公司，国药准字H2006 0927）0.2 mg/kg，待肌肉松弛后行气管插管。麻醉维持步骤：CLTCI泵注丙泊酚注射液，注射用盐酸瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），设置TCI泵BIS上下限值为45～55，予以苯磺顺阿曲库铵间歇推注维持肌肉松弛度。于手术结束前10 min停止药物泵入，待患者恢复肌力、麻醉后苏醒、出现吞咽反射、潮气量与呼吸频率正常后拔管。所有患者均根据围术期标准补液法补液。
1.2.2 观察组 在对照组基础之上于麻醉诱导开始时给予患者持续输注盐酸多巴胺注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020706）8 μg/（kg·min），支架成功植入后停止多巴胺的泵注。
1.2.3 术中处理 所有患者血压下降在基础值的30%以上时静注盐酸多巴胺注射液1～2 mg/次，血压上升大于基础值的30%时静注盐酸尼卡地平注射液（广东粤龙药业有限公司，国药准字H20053757）0.1～0.2 mg/次;HR<50次/min时静注硫酸阿托品注射液（湖北科伦药业有限公司，国药准字H42021159）0.2～0.4 mg/次，HR>90次/min时静注注射用盐酸艾司洛尔（哈尔滨三联药业有限公司，国药准字H20040427）20～30 mg/次。
1.3 观察指标
比较两组术中额外使用多巴胺及阿托品的次数。以所有患者停用麻药时间为起始点为0点，记录两组患者自主呼吸恢复时间（T1）、睁眼时间（T2）、气管拔除时间（T3）以及恢复定向力时间（T4）。
1.4统计学方法
选用SPSS19.0统计学软件分析和处理研究数据，计量资料采取（x±s）表示，组间对比进行独立t检验，P<0.05为差异有统计學意义。
2 结果
2.1 两组额外推注阿托品及多巴胺次数比较
2.2 两组患者苏醒期间不同时间段情况比较
3 讨论
我国脑血管病发生率较高，其中ICVD的发生率明显高于其他脑血管疾病，患者多存在为心肌酶活性升高、心律失常、心功能不全等心血管系统受累的表现，全身麻醉后患者易出现血压波动较大、HR节律异常[5-6]。麻醉过程中出现的循环抑制增加患者术中风险，而手术过程中血管内导管和导丝的置入进一步加重了血管的狭窄，使得大脑部分区域的血流灌注减少，进一步加重大脑缺氧[7-9]。所以颅内支架植入前，应维持患者血压处于基础值中的较高水平，保证脑部血流的灌注，保证缺血部位的正常代谢，而颅内支架成功置入后脑血管狭窄部位通畅、血流量迅速灌注，易引发原狭窄部位的损伤，因此血压应调控至基础值中较低水平[10-11]。故而，对缺血性脑血管患者术中循环有效控制、及时干预对患者术中风险的减小、术后恢复的提高有着重要作用[12-13]。
多巴胺是一種属于去甲肾上腺素的前体物质的神经递质，与下丘脑和脑内垂体相关，大脑中多巴胺通路在促进全身麻醉后苏醒中占有重要作用。根据其生物化学和药理性质分为D1和D2两类，两种受体结合与脑、冠状动脉、肾以及肠系膜动脉的血管平滑肌均有特异结合点，与之结合后可引起神经系统和血液动力学的改变，高剂量DA[5 μg/（kg·min）～10 μg/（kg·min）]作用于β1受体促进NE释放增加心肌收缩力和心排血量，升高血压[14]。另有相关研究证实，静脉输注多巴胺可显著减少硬膜外麻醉下高龄患者髋关节置换术后认知功能障碍的发生率[15]。相关药理学研究发现，将选择性多巴胺D1受体激动剂SKF38393经静脉或腹腔注射给药于兔或大鼠腹腔，可诱导其行为觉醒和脑电图去同步化波形。作用于猴子和兔能产生镇静作用[16]。D2受体拮抗剂haloperidol和raelopride能够增加脑电图低频率区能谱强度和非快动眼睡眠[17]，D2受体拮抗剂与伏隔核内注射，使大脑皮层乙酞胆碱释放受到抑制，伏隔核多巴胺通过投射至基底前脑的γ-氨基丁酸（GABA）能神经，调控胆碱能神经元兴奋性，从而调控睡眠-觉醒[18]，由此证实，多巴胺受体参与觉醒调节，是觉醒调节的重要受体[19]。
本研究中观察组推注阿托品及多巴胺次数较对照组少，表明患者于麻醉诱导时加用多巴胺静脉输注，能显著降低血压波动和心率失常的出现频率。观察组T1、T2、T4时间均短于对照组，表明患者于麻醉诱导时加用多巴胺静脉输注，可有效缩短患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间以及定向力恢复时间，多巴胺的术前阶段性输注能可增加对ICVD患者血压、心率稳定的有效调控，促进患者术后自主呼吸和意识的恢复。与刘中光等[20]的研究基本相符，该研究显示ICVD患者支架植入前予以多巴胺输注，能够更好的维持患者循环指标达目标水平，保证术中合理的脑部灌注，缩短患者苏醒时间。
综上所述，ICVD患者介入治疗前应用多巴胺阶段性输注，可有效调控患者血压、心率，维持患者循环指标达目标水平，缩短患者苏醒所需时间。
[参考文献]
[1] 杜辉，蔡毅，王晓曦，等. 老年男性高血压病患者缺血性脑血管病患病率及与血压达标的相关性研究[J]. 中华保健医学杂志，2016，18（2）：96-99.
[2] 林甜，杜娟，刘丽，等. 颈动脉支架置入术后脑过度灌注综合征一例报道[J]. 中国卒中杂志，2016，11（3）：221-225.
[3] 卫杰，耿昌明，韦道明，等. 介入技术治疗缺血性脑血管疾病49例疗效观察[J]. 海军医学杂志，2016，37（1）：47-50.
[4] 贾建平，陈生弟. 神经病学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2013：264-268.
[5] 陈长春，黎西，孙中武. 缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄严重程度的影响因素[J]. 中华疾病控制杂志，2016， 20（5）：530-532.
[6] 朱春辉，章明勇，张倩倩. 缺血性脑血管病行颅内外动脉架桥吻合术患者的临床麻醉分析[J]. 中华全科医学，2015，13（1）：6580-6581.
[7] 刘帆，李永旺，马玉恒，等. 不同全麻方式对缺血性脑血管病患者介入术后早期认知功能的影响[J]. 暨南大学学报（自然科学与医学版），2016，37（1）：70-73.
[8] 孙洁琼，王东流. 颅脑损伤合并心血管疾病手术患者中瑞芬太尼和舒芬太尼在的麻醉效果比较[J]. 湖南中医药大学学报，2016，36（a02）：726-727.
[9] 梁实足. 缺血性脑血管病行颅内外动脉架桥吻合术患者的临床麻醉分析[J]. 临床医药文献电子杂志，2015， 13（32）：6580-6581.
[10] 赵小妹，刘永刚，赵静. 颈内动脉中重度狭窄支架置入血管成形术后局部脑灌注的变化[J]. 神经损伤与功能重建，2015，10（1）：20-22.
[11] 刘胜达，吕春风，袁丹，等. 颈动脉支架成形术后脑高灌注综合征与高灌注现象4例报告[J]. 临床急诊杂志，2015，16（5）：382-386.
[12] 何晓斌，潘文，刘毅，等. 急性缺血性脑卒中介入治疗体会[J]. 贵州医药，2014，35（10）：906-907.
[13] 侯俞锁，张树立，卢宝全. 急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉模式[J]. 国际脑血管病杂志，2014，22（3）：237-240.
[14] 傅丹云，姚俊岩. 低剂量多巴胺对肾功能影响的新进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2015，36（2）：152-156.
[15] 孙德峰，杨林，魏燚，等. 静脉输注多巴胺对高龄患者髋关节置换术后认知功能障碍发生的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2012，32（9）：1149-1150.
[16] Lazarus M，Urade Y. Adenosinergic Regulation of Sleep-Wake Behavior in the Basal Ganglia[M]//The Adenosinergic System. Springer International Publishing，2015：41-44.
[17] Beste C，Stock AK，Epplen JT，et al. Dissociable electrophysiological subprocesses during response inhibition are differentially modulated by dopamine D1 and D2 receptors[J]. Eur Neuropsychopharmacol，2016，26（6）：1029-1036.
[18] Feld GB，Besedovsky L，Kaida K，et al. Dopamine D2-like receptor activation wipes out preferential consolidation of high over low reward memories during human sleep[J]. Journal of Cognitive Neuroscience，2014，26（10）：2310-2320.
[19] Fran？觭a ASC，Lob？觔o-Soares B，Muratori L，et al. D2 dopamine receptor regulation of learning，sleep and plasticity[J]. European Neuropsychopharmacology the Journal of the European College of Neuropsychopharmacology，2015，25（4）：493.
[20] 刘中光，马玉恒，刘帆，等. 多巴胺阶段性输注在缺血性脑血管病患者介入治疗中的应用[J]. 介入放射学杂志，2016，25（8）：654-657.
（收稿日期：2018-08-24）