农村公共医疗服务均等化研究
[摘要]农村公共医疗服务均等化不仅能化解工业化、城镇化给农村区域带来的健康问题，也能缓解农村公共医疗卫生资源结构性矛盾，推动基层卫生服务由外延粗放式向内涵型发展。农村公共医疗资源配置不均 、农村医疗投入不足、农村医疗卫生技术人员缺乏是制约均等化实现的瓶颈。提升农村公共医疗服务供给能力、合理配置农村公共医疗服务资源与创新农村医疗人才培养模式是实现农村公共医疗服务均等化的有效途径。
[关键词]农村医疗服务;均等化;路径选择;湖南湘潭
[中图分类号]G47 [文献标识码]A
1 农村公共医疗服务均等化意蕴
1.1 农村公共医疗服务均等化
农村公共医疗服务均等化指的是中华人民共和国境内居住在农村区域的公民都能平等获得的能最大程度改善农民身体健康、提高农民基本素质、推动广大农村经济与社会发展，最应该为广大农民所享受的医疗服务或医疗措施。
因此，农村公共医疗服务均等化的内涵可以从以下三个方面来理解。首先，医疗服务的公共性，即农村医疗服务哪些是公共产品，哪些又是私人产品。由于政府医疗资源的稀缺性，导致目前农村公共医疗服务产品主要用于公共卫生、基本医疗保健和社会弱势群体的医疗救助方面。其次，农民享有的医疗服务权利是均等;第三，农村基本医疗服务一般应该包含提供农村基本卫生服务，改变农村居民不良生活行为，改善农村基本卫生环境，加强农村医疗服务能力的教育与培训等主要内容。
1.2 农村公共医疗服务均等化意蕴
现今实施的医改方案，明确指出要想逐步实现我国基本公共卫生服务均等化，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，重点在于能否实现农村基本公共卫生服务均等化。由此可见，实现农村公共医疗服务均等化的意蕴可以归纳为以下几个方面。
1.2.1 有利于化解工业化、城镇化给农村区域带来的健康问题。现有研究表明，工业化发展的不同阶段对于农村环境污染与生态环境的破坏与治理不同。工业化发展的初期城乡生态环境呈现“同步污染、城镇突出”的特征;工业化中期， 城乡生态环境特征转向“城镇治理、农村加剧”;工业化后期， 城乡生态环境逐渐“同步治理、城乡一体”。目前，我国处于工业化高速发展时期。广大城镇生态环境开始处于治理与修复期，农村区域的生态环境正有加剧的风险。由此而形成的农村环境变化导致的食品药品安全、饮水安全、职业安全和环境问题日益凸显，对农村区域人民群众身体健康的影响更加突出，对其健康威胁和社会发展的影响日益加重。农村公共医疗服务均等化的实施与有效整体推进有利于解决农村基层卫生服务供需矛盾，更新服务理念，调整服务模式。
1.2.2 有利于缓解农村公共医疗卫生资源结构性矛盾。对于医疗卫生资源的界定，国内多位学者从硬资源与软资源进行了相关研究。韩莉认为医疗卫生资源是指医疗服务中占用或消耗的人力、物力和財力资源等生产要素的总称， 一般可分为硬资源及软资源两大类。任文杰认为医疗卫生资源是指在一定的社会经济条件下国家、社会、个人对卫生领域提供的硬件资源与软件资源的总和， 硬件资源包括医疗人力、物力、财力等有形资源， 软件资源包括医疗技术、医学信息、医疗政策法规等无形资源。就目前农村医疗卫生资源分布与配置来看，存在明显的结构性矛盾。如医疗技术人员总量相对不足，质量偏低;人力、物力、财力等有形资源主要集中在城区大医院和人口密集区域，农村、社区医疗卫生工作比较薄弱;农村医疗信息缺乏，最新的医疗政策难以落实等等。农村公共医疗服务均等化的实施与有效整体推进有利于促进医疗卫生资源分布与配置，从而化解农村公共医疗卫生资源结构性矛盾。
1.2.3 有利于推动基层卫生服务由外延粗放式向内涵型发展。从目前的实践来看，农村公共医疗服务均等化最有效的方式之一是全面推进与实施分级诊疗。分级诊疗制度的实施与推进能有效推动医疗卫生工作关口向广大农村地区前移或下沉，能有效引导与公共医疗相关的人力、物力、财力向农村地区流动，缓解农村基层医疗资源短缺问题。因此，农村公共医疗服务均等化有利于推动基层卫生服务由外延粗放式向内涵型发展，提高农村公共医疗服务的供给能力与质量。
2 农村公共医疗服务均等化瓶颈
湘潭市地处湖南省中部，辖有湘潭县、湘乡市、韶山市、雨湖区、岳塘区五个县（市）区，全市共15个乡，38个镇，30个街道，214个社区居委会，地形地貌融湖泊、山地、丘陵与平原于一体。湘潭市农村公共医疗服务均等化水平较低，调查发现制约湘潭市农村公共医疗服务均等化的瓶颈主要表现为以下几个方面。
2.1 农村公共医疗资源配置不均
截至2018年末，湘潭市全市医疗卫生机构床位配置16605张，其中基层医疗卫生机构的床位数仅为2847张。全市每千人口医院床位4.68张，其中每千人口公立医院床位4.28张，每千人口社会办医院床位0.4张。作为湘潭市农村公共医疗的服务机构的主体，村卫生室覆盖率不足90%，每千人口基层医疗机构床位也仅为0.96张。与此同时，湘潭市不同区域之间、城乡之间医疗卫生资源配置不均衡。农村公共卫生服务体系发展相对滞后，多数公共卫生机构设备设施落后。
医疗卫生资源在城乡间的分配不合理，导致了全市基层医疗机构的全科医师、社区医生和部分专科人才奇缺。护理人员、疾病预防控制人员、妇幼保健人员、卫生监督人员配置比例偏低。注册护士、社区卫生技术人员、乡村医生的学历偏低。
2.2 各级政府对农村医疗投入不足
近年来，湘潭市在公共卫生和医疗支出呈现逐渐增加的态势，但是大部分的支出往往集中在城镇，真正用于农村医疗卫生事业的资金微乎其微。据统计，2018年湘潭市政府卫生投入占财政支出比重约为11%，人均基本公共卫生服务经费标准为35元，两项投入指标均低于省内其他县市。
各级政府对农村医疗投入不足直接导致以下两种现象产生：首先，农村医疗卫生人员收入偏低，其工作的积极性受到很大影响，村医队伍出现不稳定因素。其次，乡镇卫生院、村卫生室以及社区卫生服务中心的基本医疗资源配置不能满足农村医疗服务需要。
2.3 农村医疗卫生技术人员严重缺乏
据统计，到2018年末，全市共有卫生技术人员16203人，其中执业（助理）医师6664人，注册护士6588人。每千人口执业（助理）医师2.37人，每千人口注册护士2.34人，每万人口全科医师1.21人，每千人口公共卫生人员0.77人。全市社区卫生服务中心、乡镇卫生院的医师取得大专以上学历者应低于40%，护士取得大专以上学历者低于30%。全市卫生技术人员80%以上集中在城区大医院和人口密集的区域，基层医疗卫生机构专业技术人员占比不足20%。全市医护比0.99、床护比仅为0.42，远低于全省平均水平。
可见，湘潭市农村医疗卫生技术人员的缺乏，使得农村居民对公共医疗服务的有效需求得不到很好满足，自然也导致了农村医疗水平和医疗卫生服务质量远远落后于湘潭市城区。从而也自然而然地形成“大医院人满为患，基层医疗卫生服务无事可做”的现象。
3 农村公共医疗服务均等化路径
农村公共医疗服务均等化的制约因素主要在于医疗资源的配置，医疗资源配置取决于医疗服务的有效需求，当然有效农村医疗服务需求归根结底在于农村医疗服务的供给能力。因此，要想实现农村公共医疗服务均等化，要解决的是农村医疗服务本身的供给能力。农村医疗服务供给能力的提升可以从以下几个方面着手。
3.1 加强湘潭市农村三级医疗服务体系建设，提升农村公共医疗服务供给能力
农村医疗卫生服务体系是以县级医疗卫生服务组织， 包括县医院、疾病预防控制中心和妇幼保健院等单位为中心， 乡镇卫生院为枢纽， 村卫生室为基础的三级医疗卫生保健网络。从实地调查的数据来看，我们不难发现：2018年较2017年比较，医疗机构总数由2389个减少至2341个，其中村卫生室由1453个减少至1400个，乡镇卫生院由50个减少至47个，医院数量由2017年的63个增加到68个。从以上数据的变化，我们不难看出，作为农村医疗服务体系基础与枢纽的村卫生室与乡镇卫生院在不断减少，原有的三级医疗服务体系的平衡被打破。湘潭市农村三级医疗服务体系内在的供给能力减弱。因此，要想提升湘潭市农村公共医疗服务供给能力，必须着手加强湘潭市农村三级医疗服务体系建设，应建立分工合理的农村三级医疗服务体系。具体来讲，可以从以下两个方面入手。
第一，成立乡村医疗共同体，加强农村卫生室基础能力建设。调查过程中发现：目前湘潭市所属的1400多个农村卫生室都有病床和诊疗室和留观室，但是部分农村卫生室的病床呈现出从未使用的迹象。走访发现，乡村卫生室存在“小病看不好， 大病治不了”的现象。大多数农民认为目前的乡村卫生室医生整体素质或专业技术水平偏低、基础设施落后，基础医疗能力较差。笔者认为，要想提升农村卫生室基础能力，成立乡村医疗共同体应是有效途径之一。乡村医疗共同体指的是从乡镇卫生院等上级医疗机构抽调业务骨干、从相邻的农村卫生室选出若干业务精英组成乡村公共卫生服务团队，引导医疗卫生供给资源下沉。在提升乡村卫生室基础服务能力的同时，改变农村医疗卫生服务体系中的无序竞争状况，提升农村医疗卫生服务体系的整体性、协同性、连续性。
第二，创新乡镇卫生院服务模式，提升乡镇卫生院枢纽能力。从湘潭市所属的乡镇卫生院运行的实际情况来看，乡镇卫生院与农村卫生室相比较既无地缘优势和人缘优势，也没有绝对的技术优势。与县级医院相比，又缺乏明显的技术优势与设备设施。这样形成的结果就是，农民小病就诊于农村卫生室，大病直接选择县级医院。乡镇卫生院在链接农村卫生室与县级医院中的枢纽作用荡然无存。
因此，要想实现农村医疗服务均等化，必须创新乡镇卫生院服务模式，充分发挥乡镇卫生院的枢纽作用。比如，乡镇卫生院在其自身发展的过程中要积极实现内外部的协同发展，努力实现对农村衛生室的技术指导与承担一般性疾病的转诊。同时，乡镇卫生院要虚心接受县级医院的技术指导，并负责将大病患者转诊至县级医院等等。
3.2 明确湘潭市各级政府的职责，合理配置农村公共医疗服务资源
就湘潭市而言，医疗基础设施资源主要集中在市级与县级综合型医院，乡镇卫生院以及村卫生室的医疗基础设施资源极其匮乏，不管是资金、技术还是医疗卫生专业技术人员等方面， 都存在极度的分配不均， 从而导致湘潭市目前农村公共医疗服务资源配置极端不合理。
要想实现湘潭市农村公共医疗服务均等化，湘潭市各级政府必须要充分认识到自身在农村公共卫生建设中的职责，合理配置全市农村公共医疗服务资源。各级政府要明白在自身所处辖区公共卫生建设的职责与使命，要充分认识到农村医疗服务的公共属性，不要将农村基层卫生院完全推向市场，开展出租科室等非法业务，各级政府要真正成为农村医疗卫生服务的主体。其次，各级政府要制定严格的农村医疗服务支出的制度，要保证每年农村医疗服务费用预算的落实，要做到农村医疗卫生服务支出预算要高于同期其他公共预算内支出。第三，要改变按照行政区划配置农村医疗卫生资源的做法，要考虑农村不同的地理环境，不同的人口分布数量以及病人流向等因素来合理配置农村医疗卫生服务所需的资金、技术、设备以及卫生专业技术人员等资源。
3.3 创新农村医疗人才培养模式，化解乡村医疗卫生人才短缺结症
目前，湘潭市医疗系统所呈现的“大医院人满为患，基层医疗卫生服务无事可做”的现象。除了基层、乡村医疗卫生服务单位基础设施不完善、医疗设备落后等原因之外，更重要的原因在于基层、乡村医疗服务单位医疗卫生专业人才稀缺，特别是乡村卫生室具有乡村医生职业资格的人员数量严重不足。
因此，要想实现湘潭市农村医疗服务均等化，必须创新农村医疗人才培养模式，从根本上化解乡村医疗卫生人才短缺结症。具体来讲，可以采取以下乡村人才培养模式。
第一，加强与当地教育、卫生行政主管部门联合培养乡村医师。当地卫生行政主管部门可按本地农村医疗卫生服务岗位需求计划，并通过单独考试、定向招生等方式与医学类院校进行合作。从当地农村籍的高中（中专）毕业生中或从现有农村医生（中专学历）中选拔，签订服务意向，完成学历教育，取得乡村医师资格后回原籍（乡村所在地）从事基层或农村医疗卫生服务。
第二，建立中心医院与基层、乡村卫生室专业技术人员定向交流培养模式。除了与医学类专业院校联合培养乡村医师之外，建立中心医院与基层、乡村卫生室专业技术人员定向交流培养模式也是快速提高乡村卫生室卫生专业技术人才执业技能与水平的有效途径之一。作为当地卫生行政主管部门可以对辖区内现有卫生专业技术人才做出以下要求，所有城区医院、乡镇卫生院的专业技术人员必须与乡村卫生室进行定期的岗位交流或上级医疗机构的专业技术人员轮流下派到条件较为艰苦的乡村卫生室工作。当然在这一制度框架下，必须对双向交流的专业技术人员进行有效考核。一方对于表现优秀、技术能力提升快的乡村医疗技术人员給予适当岗位津贴的调整，对于在艰苦条件爱岗敬业、积极帮扶的上级医疗机构的工作人员在岗位津贴、职称评审等方面要给予更多的优惠政策。通过这种医疗卫生机构专业技术人员双向交流的模式，能激励更多乡村医生提高业务技能水平， 全身心为村民服务。
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