医养结合养老服务的模式、问题及对策
摘 要：全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，是积极应对人口老龄化的重要举措。目前，我国医养结合养老服务存在着结构不合理，护理能力不足，政策支持力度不够等问题和困难，建议从强化政府职责、完善政策支持、加强资源统筹、推进保险融合、开展精神慰藉、健全培养制度等六个方面加以解决。
关键词：医养结合 模式 问题 对策
随着我国老龄化程度的不断加剧，如何解决老年人的养老与医疗问题，成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革面临的重要议题。习近平同志在主持在2016年中共中央政治局就我国人口老龄化的形势和对策举行的第三十二次集体学习时强调，要着力完善老龄政策制度，促进医疗卫生和养老服务融合发展。
一、医养结合养老服务的几种模式
医养结合养老服务是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式。医养结合既体现在为居家养老、社区养老的老年人，包括为健康老年人提供的健康管理等公共卫生服务，也包括养老机构和医疗机构紧密合作，为入住的老年人，特别是慢性病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人提供养老和医疗服务的模式。
1.社区设立医养结合卫生服务机构模式。这种“医养结合”养老服务模式是以城市社区卫生服务机构为平台，依托国家基本公共卫生服务项目，为居家和社区的老年人建立档案、开展卫生教育、免费体检、高血压和糖尿病等慢性病管理等公共卫生服务，以及家庭出诊、家庭护理、家庭病床等延伸性服务。其特点是方便、价廉，老年人“小病不出社区”，从而降低医疗成本和费用。
2.养老机构与医疗机构合作的服务模式。这种“医养结合”养老服务模式是养老机构与医疗机构之间通过签订合作协议，建立预约就诊绿色通道，由医疗机构派专业人士定期到养老机构为患病老人进行诊治及护理，建立治疗档案并协同做好老年人的健康管理，其最大特点是及时、便利、有效地对入住老人尤以患病老人进行临床诊疗与服务。
3.养老机构中开设医疗服务。这种“医养结合”养老服务模式主要由政府负责建设养老院，借助民间专业团队运营，由其引入专业的医疗机构，通过社会化运作为患病老人提供更专业更优质的服务。这种既养老又治病的新模式提高了养老服务的效率和质量，同时也实现了政府、社会、老人等多方共赢。
4.医疗机构内设养老机构。这种“医养结合”养老服务模式是充分利用现有的医疗卫生资源，特别是对城市已经过剩的公立医疗资源进行整合，将部分医疗机构的内部结构和功能进行调整，直接转型为老年康复院、老年护理院等医养结合服务机构，同时不断完善其所需硬件设施及配置，对医护人员进行职能培训，明确其为老年患者提供长期医疗护理服务的任务和要求。
二、医养结合养老服务的面临的主要问题——基于对福建省三明市的调查
三明市为福建省老工业城城市，截止2016年第一季度，共有60周岁及以上老年人口44.68万人，占全市户籍总人口的15.7%，其中三元区的比例更是高达19%。三明医改走在全国前列，其模式和路径受到各方的关注和肯定。2016年2月，习近平同志主持召开的中央全面深化改革领导小组第二十一次会议肯定了三明经验。2016年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》明确提出，要“总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广”。2015年11月，三明市出台《关于进一步深化醫药卫生体制改革工作的意见》，将医养结合和分级诊疗作为深化医改和应对老龄化的重要举措。2016年6月，国家卫计委、民政部联合下发通知，将三明市确定为第一批国家医养结合50个试点单位之一。就笔者对三明医养结合养老服务开展情况的调研，目前的主要问题是：
1.结构性短缺，养老床位总量不足与空床率高相矛盾。受传统“养儿防老”思想影响，大多数老年人更加倾向于选择居家养老，对机构养老缺乏足够的认识。全市共有养老服务机构158个、床位10269张，其中公办机构占了九成以上，民办机构仅占7.5%，现在营建的养老机构的目的也主要是为解决“三无老人”、“五保户”等特殊人群的养老问题，使得三明市养老机构虽然每千人拥有床位数还未达到国家标准，但在实际的运营中，又存在着空床率高、盈利难度大的双重困境。例如将乐县的金海晟老年公寓原计划设计的是800多张床位，但现在入住的100人都不到。
2.医疗护理能力欠缺。在社区养老服务中，老年人最关注日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询以及中医保健等，而失能、半失能老人更需要在生活照料基础上，进行医疗诊断、康复护理等健康服务。但目前，社区养老服务设施通常只能提供日间照料功能，一些老旧社区连这都做不到。大多数社区医养结合卫生服务机构业务用房无法得到解决，养老机构所属的医务室医疗水平低，与正规医疗机构对接不是很方便。
3.缺乏专业的护理人员。现有的护理人员大多数是下岗人员、50周岁以上及外来务工人员，以某县中心养老院为例，护理员最小45岁，最大的年龄60岁，文化水平多为初中以下，多数没有接受过正规专业培训，服务能力低。加上观念等原因，愿意从事养老服务的年轻人越来越少，经过专业技能和专业素养培训出来的大中专毕业生从事养老照料相关业务的人几乎没有。护理专业人才进不来，留不住。基层医养结合服务点的医务人员不足，特别是全科医生和优秀医务人员严重缺乏，社区医疗服务能力无法完全满足辖区老年人的医疗需求。
4.现有政策支持力度不够。医养结合服务涉及民政、卫生、社保等多个部门，各部门现有政策难以有效协同运作。长期护理保险制度等配套法律政策缺失，医疗保险基金付“医”不付“养”，现行老年医保覆盖面与报销项目有待进一步完善。医养结合“单打独斗”，有的挂个牌，应付检查。有的社区卫生服务机构在实行药品零差价后，虽然政府给了启动资金10万，但后续没有倾斜政策支持，如果在没有政府支持的情况下，一个医生每天要看60个病人才能保证医生有基本的工资。同时，因在社区医生诊疗费与乡镇卫生院、县医院诊疗费用不同，一方面社区医院诊疗费低，另一方面，社区居民到卫生服务站看病的挂号费自付额要比去卫生院看病多，使得部分群众即使是小病也不在社区卫生服务站解决，造成上级医疗机构人满为患，社区卫生服务机构门可罗雀现象。据了解，上述问题在全国特别是中小城市和不发达地区带有一定的普遍性。
三、推动医养结合发展健康养老产业的几点建议
习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时提出，“要积极发展养老服务业，推进养老服务业制度、标准、设施、人才队伍建设，构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人养老服务需求”。努力构建“9073”社会养老体系：90%的老人由家庭照料辅以专门机构和人员提供上门服务，7%的老人由社区提供照料、康复、护理和娱乐等服务，3%的老人通过入住机构满足专业照料需求，建成布局合理、种类齐全、功能完善的“9073”社会养老体系。为此，笔者根据调研情况提出以下几点建议：
1.强化政府职责，加强政策帮扶。一是完善医养结合的规划。医养结合既是基于传统养老和医疗服务，也是对传统服务内涵和外延的拓展和延伸，在规划时需要考虑已有养老服务体系和医疗服务体系现状，充分利用和整合现有资源，同时考虑人口老龄化及其需求特点，长远规划，开发新的领域，特别是要对社会资本开发医养结合从规划中予以支持。二是完善服务与监管。积极为养老机构申请设立医疗机构和申请医保、新型农村合作医疗定点提供便捷服务，做到优先受理、优先审核，对符合條件的，优先纳入医保定点医疗机构范围；指导和支持养老机构建立符合要求的医疗机构，进一步简化对康复医院、老年病医院、临终关怀医院、护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格等审批手续。同时加强监管，维护规则和秩序，促进行业良性发展。三是创新购买服务。创新服务供给和资金保障方式，通过积极推进政府购买服务，激发各类服务主体潜力和活力，提高医养结合服务水平和效率。
2.明确服务对象，构建养老服务体系。一是以服务评估为基础，确定医养结合的服务对象。建议委托或吸纳社会组织和专业人才参与，对本地的老龄化现状，包括年龄结构、性别比例、居住状态（与子女居住、独居、孤寡）、身体状况、自理情况、养老需求等进行细分、准确的调查了解，建立相关档案，在此基础上，对照经济供养、生活照料、精神慰籍等不同需求，提供有效服务。二是构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。在科学界定服务对象和服务需求前提下，以整合和利用现有养老和医疗卫生资源为重点，以发挥基层卫生服务机构在健康管理、老年病治疗方面的作用为基础，对现有社区卫生服务机构进行较小调整来满足社区基本需求，鼓励养老和医疗机构利用富余资源举办医养结合机构，加强对现有医疗机构的整合和调整转变成医养结合机构。三是盘活村一级现有养老资源。将卫生所搬进幸福院或设在其周围，依托幸福院形成事实上的老年人活动中心，实现老年人医、养、娱一体化。总之，既要建立以居家为主，社区为依托，医疗机构为支撑的医养结合服务体系，又要鼓励多种医养结合模式的探索，从而满足各类人群的需求。
3.加强资源统筹，实现共建共享。医养结合涉及到多个部门的职能，需相互配合，协调推进。卫生、社保、民政、住建等职能部门需进一步加强横向联系，打破条块分割和部门封闭的格局，消除部门结构性的、组织性的、财务性的界限。一是建议成立医养结合工作领导小组，制定和完善统一具体的机构建设标准、设施标准、从业人员上岗标准、服务标准和管理标准。二是建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构，整合各职能部门的相应资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费，以及民政部门用于机构养老和居家养老服务的补贴等，形成统一的支付体系，对医养结合型养老机构给予资金的整体扶持。三是妥善解决社区医养结合服务站业务用房。一方面规划部门在城市开发时，将社区养老用房捆绑进房地产开发项目，车库下地，可设计架空层作为社区养老用房。另一方面整合执行“八项规定”后辖区内企事业单位的闲置用房，将多余的、适合的公房无偿提供，以解决社区医养结合服务站业务用房。
4.强化保险融合，增强防范能力。理顺养老保险、医疗保险和长期护理保险之间的关系，明确各险种的责任，整合和衔接三者功能，避免功能重叠和错位，促使其各尽其能，相互配合。建议借鉴日本介护保险经验，开展长期护理保险调研，并做好与医保政策的有效衔接，在基本医疗保险制度的框架内完善护理保险制度。着眼于公平、公正，确保制度的“全覆盖”；着眼于可持续，建立来源稳定且相对独立的护理保险资金，依托医保基金，形成个人、政府、保险公司共同承担的合力；着眼于保基本，合理确定护理保险待遇标准和结算方式，增强失能老人护理消费能力；着眼于专业化，建立严格的护理服务机构准入制度。建立老年人人身意外伤害保险制度，为 “三无”老人、五保老人、重点优抚对象、低保老人、失独老人等“五类”特困老人购买老年人人身意外伤害保险，并鼓励引导社会老年人自愿参加人身意外伤害保险，提高老年人的抗风险能力。
5.开展精神慰藉，达到身心共善。一是加强专业人才培训。要鼓励社区养老专职工作人员参加心理咨询师的专业培训，或定期邀请专家到社区进行健康知识培训。通过讲座、团体心理辅导，提高社区居民和社区员工对健康的认识，增强心理保健意识，及时发现与早期干预老年人的心理行为问题。二是每月或不定期地为社区的老年人举办开展心理健康讲座。根据社区的实际情况，开设老年人常见的心理障碍与调适、老年心理保健、老年人心身疾病的心理特点、老年人婚姻家庭中的心理调适、离退休的社会适应、心理健康的维护技巧、婚姻家庭与心理健康、亲子关系与家庭教育、人际关系与心理健康等。三是积极宣传当代人的健康新观念。编写心理健康和老年人心理保健手册、折页等宣传册。利用宣传栏或发放宣传册的形式有组织地向社区居民宣传心理健康常识。倡导老年人健康的生活方式。
6.健全培养制度，提高服务水平。一是加强人才培养。针对护理人才紧缺的现状，可加强院校和地方的合作，利用院校资源培养专业人才，并面向社会公开招收护理人员，重点引导“4050”人员再就业。二是培训考核，由人社部门牵头与相关部门和院校联合，定期开展针对老年人需求的中、短期护理技能培训；设立护理员职级体系，护理人员经考核确定相应职级。三是激励，可统一规定在完成一定的护理时限后，经社区或老年人服务机构提供证明，培训费用可报销。四是职业责任和保障，发布护理人员职级最低工资指导价；明确和细化护理员的职责和操作规程及奖惩，要求与护理对象签订服务协议，减少纠纷，降低职业风险；将护理纠纷纳入医患纠纷调解体系。五是鼓励医师多点执业，上级医院医生到基层社区机构和非公医疗机构多点执业，推动优质医疗资源下沉到社区，建立巡诊培训制度。
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作者简介：陈沈慧（1966—），女，福建尤溪人，现任福建省三明市委党校法学教研室主任，副教授。
※基金项目：本文为2016年三明市社科规划课题《公立医院综合改革的三明路径研究》（课题编号Y1605）的阶段性成果.