心外科术后机械通气治疗效果观察
[摘要] 目的 总结心外科术后机械通气的经验和教训，提高患者生存率。 方法 选择2009年1月～2012年1月在解放军海军总医院心外科接受心脏手术的患者510例。患者术后于ICU病房常规使用呼吸机辅助通气，成人呼吸模式多采用容量控制（CMV），潮气量按8～12 mL/kg体重计算，呼吸频率为12～18次/min，初始氧浓度为40%，吸呼比1∶1.5～2.0；儿童呼吸模式采用同步间歇指令通气（SIMV），潮气量按10 mL/kg体重计算，呼吸频率为18～26次/min，氧浓度40%，吸呼比1∶1.5～2.0；其他参数根据每例患者的具体情况进行设置。待患者完全清醒、血气值稳定后，便可撤机、拔管。 结果 510例手术患者，上机时间为2～192 h，其中，先天性心脏病患者355例，平均上机时间（6.0±3.6）h，风湿性心脏病患者122例，平均上机时间为（11.0±8.3）h。 结论 心外科手术呼吸机使用的经验和教训，对于今后更好的掌握一般心外科手术后呼吸机的使用规律、减少并发症的发生、提高手术存活率具有重要意义。
[关键词] 心外科术后；机械通气；呼吸机；呼吸衰竭
[中图分类号] R655 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0166-03
术后呼吸衰竭是心外科经常出现的问题，也是造成患者短期内死亡的重要原因之一。机械通气可有效改善血氧状况，大大降低呼吸衰竭的发生，提高患者生存率。因此，心外科手术后常规使用呼吸机辅助通气，已被视为共识。然而，呼吸机的应用对心外科术后患者有利也有弊，怎样妥善使用调节呼吸机，使其发挥最大有利因素，并把不利因素降至最低，是临床医生共同追求的目标。解放军海军总医院（以下简称“我院”）多年来在这方面积累了一定经验，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2012年1月在我院心外科接受心脏手术的患者共510例，其中，男282例，女228例；年龄最小的为2岁，最大的75岁，平均年龄19.6岁；大部分为先天性心脏病（355例）和风湿性心脏病（122例）患者，还包括冠心病及主动脉、心包膜、心室壁等疾病。
1.2 方法
患者术后于ICU病房常规使用呼吸机辅助通气。呼吸机为迈科维Servo-s型及夏美顿Raphael银型。初上机成人呼吸模式多采用容量控制（CMV），潮气量按8～12 mL/kg体重计算，呼吸频率为12～18次/min，初始氧浓度为40%，吸呼比1∶1.5～2.0；儿童呼吸模式采用同步间歇指令通气（SIMV），潮气量按10 mL/kg体重计算，呼吸频率为18～26次/min，氧浓度40%，吸呼比1∶1.5～2.0；其他参数根据每例患者的具体情况进行设置[1]。随后可根据血气分析进一步调整各项参数，待患者完全清醒、血气值稳定后，便可撤机、拔管。复杂手术及一般情况较差的患者，由于上机时间相对较长，可先行将呼吸模式改为SIMV或压力支持通气（PSV），PSV是目前临床上最常用的撤机模式[2-3]，然后逐步降低呼吸频率，以使患者恢复并适应自主呼吸，待各项指标进一步稳定后，再行脱机、拔管。上机时间超过24 h的患者，可先试脱机1 h，观察各项指标正常，再行拔管。超过1周不能脱机、拔管并伴有肺部感染等并发症、排痰不利的患者行气管切开术，至情况稳定后试行脱机、拔管。
2 结果
2.1 510例心外科手术患者机械通气情况
510例手术患者上机时间为2～192 h不等，平均上机（9.0±6.2） h，其中，24 h内脱机者487例，占95.4%；由经口气管插管改为气管切开者10例，占2.0%；脱机后再次上机者4例，占0.8%；死亡9例，占1.8%。见表1。其中，10例改气管切开的患者中，4例因持续低氧血症而需长期机械通气治疗，3例出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），3例因继发肺部感染，排痰不畅。4例再次上机患者中，3例因拔管过早造成呼吸衰竭，1例因术后脑水肿，为配合工人冬眠而再次使用呼吸机。死亡患者中，7例死于术后并发症，如心衰、心律失常、ARDS等，1例为肺部继发严重感染，痰培养显示绿脓杆菌，1例为患儿体重过轻，一般情况较差，呼吸太快，持续呼吸机对抗，不能保证有效通气量。
2.2 355例先天性心脏病手术患者机械通气情况
本组病例中先天性心脏病患者355例，绝大多数为小儿，其中，男204例，女151例，平均年龄（12.0±10.2）岁；多数施行房、室缺修补术、动脉导管结扎术等简单手术，也有法洛四联症等较复杂手术；平均上机时间（6.0±3.6）h；短期内脱机346例，占97.5%；气管切开5例，占1.4%；脱机后再次上机1例，占0.3%；死亡3例，占0.8%。见表2。
2.3 122例风湿性心脏病手术患者机械通气情况
本组病例中122例为风湿性心脏病患者，以成年人居多，平均年龄（36±12）岁；多为较复杂的心脏瓣膜置换术或修补术，手术时间长，对患者损伤较大。该类患者平均上机时间为（11.0±8.3）h；短期内撤机110例，占90.2%；气管切开5例，占4.1%；再次上机2例，占1.6%；死亡5例，占4.1%。见表3。
2.4 其他患者
本组病例中除先天性心脏病（355例）和风湿性心脏病（122例）患者外，其他33例患者包括冠心病、主动脉、心包膜、心室壁等疾病。由于病种较多，分类复杂，手术复杂程度不一，在此不一一探讨。
3 讨论
心脏外科手术一般较为复杂，手术时间长，创伤大，容易发生并发症，其中，呼吸衰竭是常见问题，本研究510例患者为临床心脏外科手术提供了一定的经验和教训。
首先，从本研究结果我们不难看出心脏外科手术后使用机械进行辅助通气的一般规律。简单的心外科手术（如动脉导管结扎术、室间隔缺损修补术等）由于时间短、创伤小，一般上机时间短，且多数患者为小儿，恢复能力相对较强，除伴有较重并发症者（如肺动脉高压）均可在患者清醒及麻醉作用消失后行撤机拔管，上机时间不超过1 d。较为复杂的心外科手术（如心脏瓣膜替换术或修补术）由于手术时间长、创伤大，术前及术中对全身脏器的影响也较大，尤其此类患者大多为成人，有些甚至是老年人，体质大多较差，术后患者恢复时间也相对较长，因而，呼吸机的使用时间也应相对延长。建议患者苏醒后，在一般情况相对稳定时，可先行将呼吸模式由CMV改为SIMV，既可避免患者与呼吸机对抗，也有意识地锻炼了患者的自主呼吸能力，为将来撤机做好准备。待患者情况进一步稳定后，便可试行脱机，观察患者血气分析正常后即可拔管。对某些较为严重的心脏病患者（如先心病伴重症肺动脉高压）、术中出现意外的患者、一般情况较差的患者及高龄患者，术后更容易发生呼吸道分泌物引流不畅，从而导致肺部感染，术后3 d内肺功能的暂时性损伤最明显，是发生呼吸衰竭最多的时期。因此，应慎重考虑撤机时机，通常呼吸机使用时间应相对延长至3 d以上，并做好上机患者的护理工作，尤其是及时、彻底地吸除痰液是十分重要的。如果过早拔管，可能会造成意想不到的后果。如拔管后再次出现呼吸衰竭可先试用无创呼吸机纠正呼衰，如果有效，可以避免再次插管造成的创伤及风险。出现并发症时，在呼吸机的使用上也可采取相应措施，改变呼吸模式、调整参数设置。比如，在出现ARDS时，可针对性采用呼气末正压通气（PEEP），以改善血氧饱合度。同时，PEEP有可能对患者的一般情况产生影响，特别是对血流动力学的影响。有研究发现，当PEEP从0上升至15 cm H2O时，因静脉回流血量的减少，右房压明显降低[4]。如果因此出现心排量及血压的降低，亦可同时使用升压药物或适当扩充血容量。人机对抗是上机初期时有发生的问题，长期人机对抗不仅不能改善呼吸功能，反而会出现气压伤等不利因素，使用药物抑制患者的自主呼吸是解决这一问题的好办法。另外，超过1周不能脱机、拔管，并伴有肺部感染等并发症、排痰不利的患者，应依据患者情况及时行气管切开术，同样可避免一些意外的发生。
其次，我们也可以从中吸取许多经验教训。最重要的一点就是掌握好撤机拔管的时机，一味延长呼吸机治疗时间，必然增加呼吸机相关性肺损伤（ventilator associated lung injury，VALL）的发生率，甚至可直接危及生命。根据患者病情、手术情况、术后一般状况及血气分析等进行综合判断，适时给患者脱机，可以大大提高患者生存率，缩短患者恢复时间。脱机前应作好充分准备，外科术后患者撤机的最重要指征是患者清醒，意识恢复，麻醉因素去除，肌力恢复，咳嗽反射正常。在试脱机时需密切观察患者，一般情况是否良好、浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index，RSBi）是否在允许范围之内[一般认为f/Vt≤80次/（min.L）多预示撤机成功][4]，以及氧合指数（PaO2/FiO2）应≥200。符合上述条件即可拔管。
当然，机械通气也存在不利的一面，如呼吸机相关性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）、肺部感染的发生，及镇定、止痛剂的应用等。呼吸机管道污染是引起VAP的重要原因之一[5]，长时间使用呼吸机的患者，应定期更换呼吸管道、湿化瓶及湿化液。国内外多数学者认为，呼吸机管道每7天更换一次为宜[6]，如有污染随时更换。因而，呼吸机的消毒、抗生素的应用也显得十分重要。有研究指出，预防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制广谱抗生素的使用[7]，因此，有些学者认为预防VAP的发生最重要的是最大限度的缩短呼吸机使用时间和合理使用抗生素[8-9]。也有文献报道，在呼吸管道中加入具有细菌过滤功能的热湿交换器（HMEF）能够降低VAP患病率，缩短机械通气时间，满足加热加湿吸入气体的要求，同时能够降低护士工作量，减少交叉感染机会，保护医护人员[10]。另外，呼吸机机械故障往往对患者是致命的，本组虽未出现因机械故障而给患者造成不良后果的病例，但在其他病例中确有发生，也应引起重视。因此，术前对机器进行检查和试运行是必不可少的步骤。呼吸机操作人员也应熟悉机器特点，熟练掌握操作程序，出现问题能够做到准确判断，及时处理。我院有专人管理呼吸机，专门负责呼吸机的日常维护、保养、消毒和使用，类似于国外的呼吸治疗师，他们对于呼吸机的特性了解，对呼吸机的操作使用熟练，对呼吸机治疗更专业，是更好地运用呼吸机、提高呼吸机救治水平的有力保障。
综上所述，总结心外科手术呼吸机使用的经验和教训，对于今后更好地了解呼吸机对人体各项生理的影响，掌握一般心外科手术后呼吸机的使用规律，最大限度地减少呼吸机的副作用，降低并发症的发生，提高手术存活率具有重要意义。
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（收稿日期：2013-06-21 本文编辑：程 铭）