闭孔疝易误诊原因分析（附5例报告）

【关键词】闭孔疝；临床特点；误诊原因

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0596-01

闭孔疝是腹内脏器，经骨盆侧壁闭孔管向股三角区突出的隐匿性疝，是临床较少见的一种腹外疝，占所有疝的0.05%-0.7%，占肠梗阻手术患者的0.2%[1]。大多数闭孔疝起病隐匿，临床表现不典型，临床医生对该病认识不足，以及患者主、客观因素，常常延误诊治，导致患者发生肠坏死、肠穿孔，病死率极高。因此，提高对本病的警惕，及时准确的诊断对挽救患者生命和提高预后有重要的意义。下面结合5例病例报告并结合文献学习，分析和查早易误诊原因进行分析，以提高临床对本病的认识。

1 病例分析

本组5例均为女性，年龄均>65岁，身体消瘦，都有多胎生育史（3～5胎次），2例有便秘史，3例均有高血压、慢性支气管炎病史。病程3～7 d，均以腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等症状入院，其中2例患者伴有右大腿内侧及膝部疼痛，1例患者10 d前曾行肠穿孔修补术。2例病人以往均有类似腹痛发作史，保守治疗后好转。体查：腹部未见肠型，脐周及下腹部轻压痛，未触及包块，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛门指检未见异常。X线示小肠梗阻。入院均诊断为机械性小肠梗阻，考虑为粘连、肿瘤、肠扭转可能。1例因年龄在80岁，，但由于患者高龄、消瘦，营养状况较差，心肺功能欠佳，家属及患者考虑麻醉及手术风险大，拒绝进一步手术治疗，故转入监护病房保守治疗，最后患者因呼吸功能衰竭死亡。剩余4例经保守治疗（36～48 h）无效后行剖腹探查，2例患者均有部分小肠嵌入闭孔内，已坏死，行肠切除肠吻合术，闭孔内口用丝线缝合数针关闭缺，2例回肠嵌顿于闭孔，肠管无发黑，经手术治疗好转。术后患者中1例出现切口感染，治疗后均痊愈出院。

2 讨论

闭孔疝是少见的盆壁疝，男女发病率之比为1∶6，盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹内压慢性增高是闭孔疝的发病基础。高龄、消瘦、女性、多胎妊娠及腹压增高（慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等）是发病的相关因素，老年人患有诸如慢性支气管炎、长期便秘等致腹内压增高及由于生理性盆腔筋膜松弛、盆底肌肉萎缩有关。妇女骨盆较宽，闭孔管开口略显三角形，且横径较大，易形成疝，且由于多次妊娠，可造成女性会阴松弛。本组5例为多产消瘦的老年女性患者，2例有便秘史，3例均有高血压、慢性支气管炎病史。

闭孔疝的内容物主要为小肠，多为肠管壁疝（Richter疝）。故临床症状表现为不全肠梗阻，即出现不同程度的腹痛、腹胀及恶心、呕吐，部分病人数月前就可有上述症状。本组5例患者均有此表现。典型的闭孔疝体征为HRS，表现为患者大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉，在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧，但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时，疼痛减轻，有时可消失。尽管HRS具有特异病征的诊断意义，但其阳性率仅为25%～50%[2]。本组有2例患者有此体征。此外闭孔疝还可有以下体征：（1）闭孔神经痛，自腹股沟皱襞处扩展至大腿前侧，呈持续或间歇性；（2）Hannington-Kiff征：大腿内收反射消失，由于闭孔神经受压所致。（3）另一不被广泛了解的征象是腹股沟韧带内侧下方的股三角处有青紫，由于肠梗死的血性渗出液扩展至大腿上侧，阴道检查可在闭孔区扪及一压痛肿块。本组2例未作阴道检查。尽管闭孔疝早在1724 年就有报告，但至今诊断还是困难的，容易被漏诊，本组5例患者术前均未确诊。

文献报道本病误诊率达80.0%以上，术前诊断率仅为10.0%～20.0%[3]。回顾分析近年来国内外文献报道，漏诊、误诊多与以下几个原因有关：（1）本病少见，临床医生经验不足，对此病缺乏警惕性；本组有1例患者已出现有特征的HRS征阳性，但未引起医生的警惕；（2）老年人并发病较多，对相对有特征的HRS征阳性易用其它原因解释而被忽略；（3）老年人反应迟钝，临床表现与肠管病理变化不相称，加之可引起肠梗阻的原因很多（肠道肿瘤、肠粘连、粪便等）。本组1例患者既往有腹部手术史，考虑为粘连性肠梗阻，延长保守治疗时间，延误了手术时机；（4）疝块位于耻骨深面不易扪及；（5）患者年龄大、常合并各种内科疾病，手术风险大。本组1例患者有高血压、慢性支气管炎病史，使得患者家属难下手术探查决心，延误最佳手术时机导致死亡。由于诊断困难，在临床就可能导致治疗的不适当或耽误手术时机，导致闭孔疝死亡率极高，多数由于肠切除后吻合并发症。结合文献报告和本组病例，认为首先要提高对本病的认识和警惕性。瘦弱的老年患者当出现不明原因的肠梗阻时，就要考虑到本病存在的可能。要认真检查是否存在HRS、闭孔神经痛、Hannington-Kiff这3大体征，注意腹股沟区及大腿内上区域有无异常，做肛门指检和阴道检查要注意触摸肠外盆腔前壁有无肿块。要注意把HRS征与腹部症状相联系，及时做下腹部、盆腔CT检查尤为重要，有利于减少误诊的发生，确诊后立即手术复位。只要了解该病的特点，考虑全面，细致检查，减少闭孔疝的误诊，从而降低患者的死亡率及并发症是可以实现的。

参考文献

[1] 李恒岩，陈新丽.闭孔疝的超声诊断和鉴别诊断[J].中华超声影像学杂志，2011，20（4）：360-361.

[2] 葛曼青，李五生，徐亮，等.闭孔疝的临床诊治[J].泸州医学院学报，2013，36（6）：618-620.

[3] 张勇，杜勇，杨汉丰，等.多层螺旋CT对闭孔疝的术前诊断价值[J].临床放射学杂志，2010，29（12）：1644-1647.

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