48例左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术应用体会
[摘要] 目的 探讨左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术的治疗效果。 方法 回顾性分析48例左半结肠癌并急性梗阻的一期手术病例资料及外科处理方式。 结果 48例患者均行急诊一期左半结肠癌切除吻合术后无手术死亡病例，吻合口漏1例，术后切口感染9例，均经积极处理后痊愈。 结论 治疗左半结肠癌致急性肠梗阻，严格掌握手术适应证，完善术中及围手术期处理，行一期吻合手术安全、有效。
[关键词] 左半结肠癌；急性肠梗阻；一期吻合手术
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0149-02
左半结肠癌致急性肠梗阻是临床常见的外科急腹症之一，行一期手术切除吻合一直是一个有争议的问题。近年来，随着大量强效抗生素的临床应用，术中灌肠肠道清洗方法及术后全胃肠道外营养等外科技术的提高，使一期切除吻合术的成功率在很大程度上得以提高[1-3]。现收集我院2006 年1月～2011年12月左半结肠癌并急性肠梗阻患者行一期切除吻合术共48 例，取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006 年1月～2011年12月笔者所在医院共收治左半结肠癌并急性结肠梗阻48 例，男30例，女18 例，年龄45～75岁，平均61.2岁，所有患者无合并严重心肺疾病及糖尿病等其他绝对手术禁忌证，所有病例术前排除肠穿孔（术中证实）。所有患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，伴有恶心、呕吐等临床表现。6例有轻压痛或伴有腹肌紧张，腹部听诊可闻及气过水声或肠鸣音减弱或消失轻度腹膜炎体征，腹部X线检查均有肠腔积液积气，并提示结肠扩张，B超示肠腔扩张，肠内容物增多，肠蠕动亢进；4例行腹部CT检查示结肠梗阻，占位不除外。梗阻至入院2 ～7 d，入院至手术1～6 d，平均3.5 d。
1.2 梗阻部位
直肠乙状结肠交界癌9例，乙状结肠癌23例，降结肠癌11例，结肠脾曲癌5例。
1.3 病理类型及分期
腺癌45例，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌20例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。Dukes分期结果：A期6例、B期23例、C期19例。
1.4 术前准备
患者入院后先积极做好术前准备。如禁食水，持续胃肠减压，维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱；应用广谱抗生素，纠正低蛋白血症和贫血；术前清洁灌肠。
1.5 手术方法
患者入院后经6～48 h 保守治疗后症状不能缓解，如无明显水、电解质紊乱及酸碱失衡，未发现严重低蛋白血症及贫血，即急诊手术治疗，手术取全麻，进腹后全面探查腹腔淋巴结无明显肿大，无肝、胰、盆腔转移，术中患者生命体征尚平稳，一般状况良好，无肠壁缺血坏死穿孔，明确病变部位证实梗阻部位后，如肠管扩张较大、梗阻时间较长的患者先用粗针头穿刺梗阻上段扩张的结肠排气，使之初步减压，再次探查若肿瘤能切除则按照左半结肠癌的根治原则行肠段游离，远端距肿瘤约5 cm处横断肠管，肠管远断端暂时关闭，近断端肠管用无菌塑料袋保护好提出腹部切口外，将肠内粪水由空肠至结肠挤压排入备好的容器内，于回肠末端切开插入内径为1 cm的硅胶引流管1根，先行小肠减压，然后通过回盲瓣插入结肠，用大量温热碘伏盐水持续顺行冲洗结肠，灌洗过程手术台向左倾斜，直至肠腔内容物排出清水为止，再分别用甲硝唑液或庆大霉素液等溶液冲洗，达到肠道杀菌作用，肠腔清洁后拔出硅胶引流管荷包缝合回肠造口，再用碘伏消毒后行一期结肠吻合，吻合时选用合适的管型吻合器行结肠端-端或端-侧吻合（端-侧吻合的残端均用闭合器闭合），术中注意保护腹腔，避免污染。术毕用大量温5-FU盐水冲洗腹盆腔，并于盆腔吻合口旁放一盆腔引流管，术后3 d扩肛，置肛管减压。术后继续应用广谱抗生素预防感染、应用全胃肠外营养加强支持治疗，注意预防纠正低蛋白血症及电解质紊乱。
2结果
全组48例患者中均行一期根治性切除吻合术。所有患者术后禁食5～7 d，均用广谱抗生素预防感染、积极纠正贫血、低蛋白血症，静脉营养支持疗法，腹腔引流管放置7～10 d，所有患者无吻合口狭窄、吻合口出血等并发症发生，无手术死亡病例。术后并发切口感染9例，经换药治疗痊愈，均为甲级愈合，吻合口漏1例，为直肠乙状结肠交界癌，均经反复冲洗支持治疗等积极处理后痊愈。所有患者术后住院时间11～20 d，平均13.5 d，所有患者术后辅助化疗，随访6个月～4年，3例肿瘤复发转移后死亡，4例并发粘连性肠梗阻经保守治疗好转。
3 讨论
近年来大肠癌的发生率在我国有上升的趋势，同时合并急性肠梗阻又多见，急性肠梗阻又是外科常见的急腹症之一，左半结肠癌性肠梗阻由于其位置低，肠腔内污染重，细菌多，细菌毒力强，若不及时处理会出现因中毒性休克而致死亡的严重后果。手术治疗的原则是解除梗阻并尽可能争取对癌肿进行根治性切除，以提高生存率。目前对于左半结肠癌并急性肠梗阻时采取何种术式仍有争议，传统观点认为，左半结肠壁薄，血运差，加之肠腔内大肠杆菌数量及毒力较其他肠段高，因此主张先行近端肠造瘘解除梗阻或肿瘤切除远端封闭近端肠造瘘，以后再行二期手术切除肿瘤或完成吻合，以避免术后吻合口瘘这一严重并发症。但分期分次手术可使部分患者未能完成二期手术或再次手术时肿瘤己转移、同时易引起肿瘤的种植和转移，甚至失去切除肿瘤的机会，同时因增加了住院时间，而增加了患者的经济负担[4]，不易为患者接受。近年来，随着外科、麻醉、重症监护等围手术期技术的提高，结合术中结肠灌洗技术的改进，还有术后肠外营养的普及，多数学者认为，对右半结肠或部分有选择性的左半结肠所致的急性肠梗阻只要条件许可做一期切除吻合是安全可行的[5]。对于左半结肠癌并急性肠梗阻的患者如果全身情况良好，无重要脏器功能不全，能够耐受根治手术，梗阻时间不长，术中肠管减压后色泽、血运好、有弹性和蠕动功能及灌洗良好，肿瘤无广泛转移者可接受一期切除吻合手术，而对于不满足上述条件如对那些全身情况差、中毒性休克、梗阻时间长、肠壁水肿严重、组织脆弱甚至已发生腹腔污染者建议行分期手术，不宜采用一期切除吻合手术。我们在一期切除吻合手术中充分灌洗结肠，以减少毒素吸收而导致的病理改变，避免吻合口产生张力，恢复肠壁色泽，改善肠壁血运，这些都有利于吻合口的愈合，再加上肠减压、结肠灌洗可有效减轻肠壁水肿，促进肠壁循环，促进肠上皮黏膜生长，最后应用肛门置管可刺激直肠黏膜引起排便反射，降低肠腔内的压力，减少肠壁张力，让肠管充分得到休息，从而使直肠上皮黏膜组织再生修复，最终有效地预防吻合口瘘的发生。本组48例患者一期切除吻合术均获成功，均治愈或好转出院，无围手术期死亡，术后并发切口感染9例，经换药治疗痊愈，吻合口漏仅1例，经反复冲洗支持治疗等积极处理后痊愈。
综上所述，对于左半结肠癌致肠梗阻的治疗应以急诊手术为首选。严格掌握上述手术适应证，术中结合良好有效的结肠灌洗，保证结肠“上要空，口要正，下要通”和“引流放过危险期”的原则[6]，术中应用器械吻合和规范的手术操作，术后妥善的综合治疗，一期切除吻合并不增加吻合口漏发生率，是安全可行的手术方式，值得临床采用。
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（收稿日期：2013-01-21）