腹腔镜辅助小切口胃间质瘤切除术46例临床体会
【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助小切口胃间质瘤切除术的临床应用价值。方法：回顾性分析笔者所在医院2009年6月-2016年5月腹腔镜辅助小切口胃间质瘤切除术治疗46例胃间质瘤患者的临床资料，随访时间6～36个月（中位时间21个月）。结果：46例患者均顺利康复，手术时间50～110 min，平均75 min；术中出血量20～50 ml，平均35 ml，总住院天数5～7 d，平均5.7 d。术后无出血，无术后胃穿孔等并发症发生，随访无复发。结论：腔镜辅助小切口胃间质瘤切除术具有切口小、操作简便易掌握，安全、恢复快、费用低、疗效佳等的优点，值得基层推广。
【关键词】 腹腔镜； 小切口； 胃间质瘤； 胃切除术
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.009 文章编号 B 文章编号 1674-6805（2017）22-0019-03
Clinical Application of 46 Cases Undergoing Laparoscopic-assisted Small Incision Resection of Gastric Stromal tumors/XU Hai，YANG Kang，LUO De-fu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：19-21
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors.Method：The clinical data of 46 patients who had undergone laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors between June 2009 and May 2016 were retrospectively analyzed.All of the patients were followed up for 6-36 months with a median of 21 months. Result：All the patients recovered well with no recurrence based on current follow up.The mean operation time was 75 minutes （50～110 minutes），the mean intraoperative bleeding was 35 ml（20～50 ml），the mean postoperative hospital stay was 5.7 days（5～7 days）.No case of postoperative bleeding，gastric perforation relapse were found.Conclusion：Laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors has a small incision，simple operation， easy to master， safe， quick recovery，low cost，good curative effect and other advantages，is worth popularizing in the primary hospitals.
【Key words】 Laparoscopy； Small incision； Gastric stromal tumor； Gastrectomy
First-author’s address： Dujiangyan Municipal People’s Hospital， Dujiangyan 611830，China
胃間质瘤（Gastric stromal tumor，GST）是胃间质细胞起源的一种少见肿瘤，不足胃肿瘤的1%，20%～30%为恶性。就GST而言，目前缺乏有效的全身保守治疗方法，而对于局限性可切除GST病例，全层胃部分切除则是目前最好的治疗手段。现回顾笔者所在医院2009年6月-2016年5月46例腹腔镜辅助中上腹小切口胃间质瘤切除术患者的临床资料，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组所选患者46例，男17例，女29例，年龄33～75岁，平均60岁；患者主要表现上腹疼痛，出血、黑便，恶心、呕吐梗阻症状；均行胃镜、超声内内镜、腹部增强CT检查明确。肿瘤部位：靠近贲门2例（距贲门1 cm 1例、距贲门>3 cm 1例），胃底8例，胃体24例（其中大弯侧17例、小弯侧7例；前壁18例，后壁6例），胃窦部12例（其中大弯侧8例、小弯侧
6例；前壁9例，后壁3例；其中1例靠近幽门（距幽门1.0 cm）。肿瘤尺寸2.0～6.4 cm，平均3.6 cm。
1.2 方法
静吸复合全麻，仰卧位，手术分步进行：第一步：腹腔镜下胃的游离，第二步：于中上腹小切口行包括肿瘤的全层胃部分切除。腹腔镜游离穿刺孔（Trocar）建立部位：脐下（10 mm Trocar，观察孔）、脐上2 cm，左右锁骨中线（10 mm、5 mm Trocar 主操作孔或辅助孔）；肋缘下5 mm，左右腋前线（5 mm、5 mm Trocar 辅助孔）；术中根据术者操作习惯及舒适度变换操作孔位置。胃游离完成后，于中上腹正中做长约5～7 cm腹壁纵切口，直视下用开放直线切割闭合器切除肿瘤及周围部分正常组织，直视下可吸收缝线连续缝合加强。靠近贲门部肿瘤、胃窦部肿瘤、基底靠近胃小弯侧及胃后壁，无法用割器械操作者，直视下用电刀切肿瘤及周围2～3 cm组织，全层及浆肌层缝合，距幽门1.0 cm肿瘤，行毕Ⅰ式远端胃切除术，距贲门1.0 cm肿瘤行近端胃切除术，胃体上部后壁腔内生长肿瘤行胃体前壁纵行切开胃前壁，经胃腔用开放直线切割闭合器切除肿瘤。可吸收缝线加强缝合。术后常规送病理免疫组化及基因检测，对于中高危复发风险（除外伊马替尼治疗耐药基因型）病例推荐甲磺酸伊马替尼辅助治疗。
2 结果
46例患者均顺利康复，术后病理检查符合间质瘤，手术切缘阴性；手术时间50～110 min，平均75 min；术中出血量20～50 ml，平均35 ml，总住院天数5～7 d，平均5.7 d。术后无出血，无术后胃穿孔等并发症发生，随访6～36個月（中位时间21个月），增强CT、胃镜检查随访无复发病例。
3 讨论
胃间质瘤（Gastric stromal tumor，GST）是胃间质细胞（Cajal间质细胞）起源的一种少见肿瘤，它也是一类异质性肿瘤，大多数表现非定向分化[1-2]。由于胃肠间质瘤目前绝大部分发病机制明确，其已成为肿瘤靶向治疗的标杆，其主要机制表现为c-kit或PDGFRA基因突变[3-5]。在分子生物学方面，因c-kit或PDGFRA基因突变导致86%的患者发生胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST），野生型GIST，即c-kit和PDGFRA基因突变的患者，特别是儿童型GIST，大多数是因琥珀酸脱氢酶基因（Succinatedehydrogenase，SDH）突变所致。胃肠道内的卡哈尔细胞（ICCs）在胃肠道肌层构成了一个复杂网络，可能是间质瘤的组织来源，原癌基因c-kit的表达对于ICCs的慢波活动性及ICC系统的发展是必需的。c-kit基因以酪氨酸激酶（CD117）的形式进行表达并与干细胞因子（SCF）结合，从而导致细胞增殖、分化。c-kit基因外显子11发生突变导致其细胞增殖、分化等功能的缺失，从而形成肿瘤。
近年来，随着现代微创诊疗、影像学、分子病理学等学科技术的不断进步和发展，以及具有里程碑式意义的分子靶向药物甲磺酸甲磺酸伊马替尼的研发成功，胃肠间质瘤的诊断和治疗日渐规范化和标准化。对于局限性可切除GST病例，其治疗方法仍然推荐以手术治疗为主的个体化治疗方式[6-9]。ESMO推荐采取多学科诊疗（MDT）模式，在外科手术方面，胃肠间质瘤手术治疗的原则是确保肿瘤完整切除及切缘阴性，对于所有存在潜在恶性可能的GST，经术前评估可以完整切除，与此同时又不影响其脏器功能，即可选择手术。并且对于术前评估能完整切除的病例，因穿刺可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散风险，不推荐常规进行术前活检或穿刺[6]，因此术前常规胃镜、超声内镜、腹部增强CT检查对于肿瘤诊断、评估肿瘤定位、可切除与否至关重要。其中腹部增强CT被认为是最基本的检查手段，它可初步明确肿瘤位置、浸犯程度、肿瘤淋巴结转移及与周围器官组织的关系[10]。超声内镜则可显示肿瘤大小、形态、内部结构及生长方式，因此超声内镜在术前判断肿瘤与周围组织关系、确定手术方案均有重要作用。胃镜可在肉眼直视下做出早起诊断，同时进行活检，明确病理性质。在实践过程中，体会到腹部CT检查时胃充盈与否常影响术前肿瘤位置的判断，多种检查手段结合有利于术前评估及手术方式的选择。
对于GST治疗选择，术前常规判断GST位置，大小，肿瘤是否局限或转移，从而决定手术与否。直径≤2.0 cm局限性GST，伴腹痛或出血症状、内镜或超声内镜下见边界不规则、溃疡、具有强回声等不利因素，推荐手术治疗，否则进行随访，随访过程中，肿瘤长大或病人不能坚持随访，考虑手术切除。直径>2.0 cm局限性GST，术前评估能达到R0切除，直接手术；评估可切除但手术风险较大或临界可切除病例，术前予甲磺酸甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小评估可完整切除后再手术。对于可切除的局部晚期或孤立性的复发或转移GIST，估能达到R0切除又不影响相关脏器功能，并且手术风险不大时，考虑手术切除；对于不可切除的晚期、复发、转移GIST，予甲磺酸甲磺酸伊马替尼治疗缓解症状[7]。本组病例46例，肿瘤尺寸：2.0～6.4 cm，平均3.6 cm，经术前胃镜、增强CT等检查评估，46例均达到R0切除，术后恢复满意，围手术期无严重并发症发生。
肿瘤手术必须复合肿瘤学原则，恶性GST转移途径通常表现为腹膜种植转移和肝转移，淋巴结转移极其少见[11-12]。肿瘤破裂是肿瘤复发的极高危因素，因此GST手术中，防止GST破裂是减少其播散和复发的关键因素。近年来，腹腔镜手术因其具有复发率低和住院时间短等优点，在GST治疗中的应用逐步得到肯定，但腹腔镜手术强调必需符合肿瘤切除基本原则，术中应避免钳夹挤压肿瘤，强烈推荐采用“标本取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂。对于局限性可切除GST病例，手术应完整切除肿瘤病达到切缘组织学阴性。由于GST淋巴结转移的发生率低，对于有基因突变的患者，淋巴结清扫不是必须的，但对于 SDH 缺失的 GIST ，切除肉眼可见的肿大淋巴结是可以考虑的。腹腔镜辅助小切口手术，充分利用了腹腔镜下微创游离的优势，同时具备开腹手术的优点，可充分利用手的触感，有效地减少了对肿瘤的挤压和刺激，减少肿瘤复发与转移，同时小切口对于病灶的切除、标本取出以及组织的缝合较完全腔镜下手术更简单，学习曲线更短、费用更低。笔者体会，对于靠近贲门、胃窦后壁、基底部位于小弯侧肿瘤，腹腔镜辅助小切口手术更具优势，小切口下直视切割缝合，切除范围能有效达到R0，且切割缝合确切，术中出血少，术后并发症低。术中通过辅助小切口利用手触感还有利于病灶位置的确定，联合术中胃镜检查使病灶定位更简单，本组病例术中出血少，术后无大出血，无术后胃穿孔等并发症发生。对于临近贲门及幽门的GST，术中胃镜的应用可有效避免术后贲门及幽门狭窄，对于胃体部及胃底部的GST，腹腔镜游离的优势明显，使腹壁切口更小，有效地减轻了患者痛苦，同时辅助小切口能避免过度挤压肿瘤，能更大程度避免肿瘤破裂，防止肿瘤播散。本组病例术后恢复顺利，随访时间6～36个月，未见复发，疗效满意。
综上所述，对于术前评估能切除的GST，外科手术切除是最主要治疗手段，腔镜辅助辅助中上腹小切口胃间质瘤切除术具有切口小、操作简便易掌握、学习曲线短、安全、恢复快、费用低、疗效佳等的优点，值得基层推广应用。
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（收稿日期：2017-04-21）