基于聚类分析探讨玫瑰痤疮的中医证型分布

[摘要]通过分析玫瑰痤疮患者的临床资料及中医证候资料，探讨玫瑰痤疮的中医证型分布特点，为医生辨证施治及临床规范化研究提供新的思路及客观依据。参考相关文献并结合专家观点，制定《玫瑰痤疮患者中医证候信息采集表》对患者进行横断面研究，采集患者一般情况及中医四诊信息，对采集的数据进行频数统计及聚类分析。通过聚类分析得出，肺胃热盛证、脾胃湿热证、痰湿凝滞证、气滞血瘀证、肝郁化火证是临床常见证型。运用聚类分析得出的玫瑰痤疮证型分类符合临床实际，弥补了现有分型的局限性，对临床辨证施治具有一定的指导意义。

[关键词]玫瑰痤疮；四诊信息；聚类分析；证型分布

[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）12-0131-05

The Research of the Distribution of TCM Syndromes of Rosacea Based on

Cluster Analysis

JIAO Ye1， MIN Zhong-Sheng2

（1.Department of Dermatology， Nan Jing Arsmo Aesthetic Hospital， Nanjing 210000，Jiangsu，China； 2.Department of Dermatology， Nanjing University of Chinses Medicine Affiliated Jiangsu Province Hospital of Chinese Traditional Medicine， Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Through the analyses of the clinical data and TCM syndromes of rosacea patients， discuss the distribution characteristics of the TCM syndromes of rosacea， and provide a new thought and objective basis for the standardized clinical research and dialectical treatment of TCM.Referred to relevant literatures and expert opinions， made a cross-sectional study on the information collection table of TCM syndromes of rosacea patients， collected the general situation and the four diagnostic information of TCM of patients to analyze the collected data by frequency statistics and cluster analysis. By cluster analysis， lung-stomach heat retention syndrome， spleen-stomach damp-heat syndrome， phlegm-damp stagnation syndrome， Qi stagnation and blood stasis syndrome， liver depression transforming into fire syndrome were clinical common types. The classification of rosacea syndromes by cluster analysis was consistent with clinical practice， which made up the limitations of the existing classification， and had certain guiding significance for clinical differentiation of symptoms and signs.

Key words： rosacea； four diagnostic information；cluster analysis；symptoms distribution

玫瑰痤瘡（Rosacea）又名酒渣鼻，是一种累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。该病以阵发性潮红、持久性红斑、丘疹脓疱、肥大增生性改变为主要表现，常伴有面部干燥、瘙痒、灼热、刺痛等不适症状[1]，且影响美观，给患者身心健康带来极大影响，成为医学界及美容界关注的热点问题。其发病机制尚不十分清楚，微生物感染学说、先天免疫失调学说、血管神经失调学说是近年来讨论的焦点[2-3]。现代医学的治疗方法，如：外用维A酸、钙调磷酸酶抑制剂容易引起局部烧灼刺痛等不良反应，外用壬二酸药效温和但仅适用于轻中度患者，且对毛细血管扩张无效，口服抗生素能有效对抗炎症反应，但潜在的细菌药性及菌群失调的副作用也令人担忧，口服维A酸因有致畸风险，育龄期女性接受度低，激光、手术治疗适应证有限且价格昂贵[4]。中医辨证施治对于顽固性疾病常有明确的疗效，且不良反应发生率低，越来越受到患者的青睐。但目前的辨证分型方法尚存在一定的局限性，且各医家对该病的辨证存在分歧[5-7]，不能很好地指导临床治疗，本研究通过对玫瑰痤疮患者的中医证候资料进行聚类分析，探讨玫瑰痤疮的证型分布特点，以期为中医辨证施治提供新的思路，为临床规范化治疗提供客观依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料：所有病例均来自2016年4月-2017年5月就诊于江苏省中医院皮肤科的玫瑰痤疮患者，共181例。其中男33例（18.2%），女148例（81.8%），男女比1∶4.48，患者年龄16～73岁，平均（36.17±11.29）岁，病程3d～25年，平均（2.49±3.57）年，181例患者中红斑毛细血管扩张型98例（54.1%），丘疹脓疱型57例（31.5%），皮质激素型10例（5.5%），口周与眼周皮炎6例（3.3%），肥大增生型4例（2.2%），眼型4例（2.2%），肉芽肿型1例（0.6%），爆发型1例（0.6%）。

1.2 诊断标准：参考美国国家玫瑰痤疮协会专家委员会（National Rosacea Society Expert Committee，NRSEC）提出的玫瑰痤疮诊断标准[8]：必须包含以下一项或一项以上主要症状：

①阵发性潮红；②持久性红斑；③丘疹和脓疱；④毛细血管扩张。包含以下一项或一项以上次要症状更加支持诊断：①烧灼或刺痛感（尤其是颧部）；②斑块；③皮肤干燥；④水肿；⑤眼部表现；⑥面部外周累及；⑦肥大增生性改变 。

1.3 纳入标准：①符合玫瑰痤疮诊断标准；②由至少一名主治以上皮肤科医生同意诊断为玫瑰痤疮；③患者知情并同意；④能充分理解问卷内容，配合完成问卷调查者。

1.4 排除标准：①不符合纳入标准的其他病例；②合并其他面部皮炎者：如过敏性皮炎、湿疹、脂溢性皮炎、接触性皮炎等；③不能理解问卷内容并配合调查者。

1.5 方法：参考《中华人民共和国中医药行业标准—中医病症诊断疗效标准》，《中医皮肤性病学》、《中华人民共和国中医临床诊疗术语》及相关文献，并经过专家讨论，制定《玫瑰痤疮患者中医证候信息采集表》，该表包含患者的性名、性别、年龄、病程、西医分型、中医四诊信息等资料。

1.6 统计学分析：采用双人双录法将采集的所有患者的中医四诊信息录入EXCEL软件，以保证数据的完整性及准确性，剔除频率为0的证候，合并含义相近的证候，再去除频率小于10%且临床意义不大的证候，最终优化得出50个变量，将50个变量输入SPSS20.0 软件中，采用组间联络法聚类，距离选用二元平方欧式距离法。

2 结果

2.1 患者四诊信息的分布频率：见表1。

2.2 聚类分析结果：见表2～4。

根据聚类结果发现，当标尺为15～20时可将变量聚为四类，此时证候资料分布较清晰，可根据中医理论并结合临床实际进行如下分析：第四类证候较少，不足以归纳出相应的证型，故舍去。第三类苔黄腻，便溏，脘腹胀满，纳呆，皮疹深红，不易出汗，脉滑，饮食不节，丘疹脓疱可辨为脾胃湿热证；第一类证候较多且有互相矛盾的证候，故尝试进一步聚类，再次聚类将其分为两小类：①第一小类：不寐，多梦，月经先期，心烦易怒，脉弦，精神抑郁，当辨为肝郁化火证；②第二小类：胸闷，痛经，脉涩，月经后期，皮疹暗红，肌肤甲错，舌紫暗，肥大增生，当辨为气滞血瘀证。见表5。

第二类有21项证候，数目较多并存在相互矛盾的证候，故再次聚类，将其分为两小类：第一小类：汗多，口渴多饮，苔薄黄，舌生芒刺，便干，多食易饥，口臭，当辨为肺胃热盛证，第二小类：乏力，头身困重，少气懒言，肌肉酸痛，便粘滞不爽，苔滑腻，舌淡白，畏寒，饮水少，口粘腻，脉沉，口甜，毛发油腻，可辨为痰湿凝滞证。见表6。

根据聚类结果结合中医基础理论及专家讨论结果，认为聚为五类证候分布清晰，符合临床实际，分别可辨为肺胃热盛证、脾胃湿热证、痰湿凝滞证、气滞血瘀证和肝郁化火证。见图1，表7。

3 讨论

现代中医将玫瑰痤疮分为肺胃热盛、热毒蕴肤、气滞血瘀三种证型且分别对应红斑毛细血管扩张期、丘疹脓疱期及鼻赘期三期[9]，但结合临床观察可发现，很多患者的证候与以往的证型并不完全吻合，若按照传统的分型方法施治：红斑期予以清热凉血活血、丘疹脓疱期予以清热解毒散结、鼻赘期予以活血化瘀软坚之法，患者的疗效往往不能保证。故探求一种更为客观化、标准化的分型方法就显得尤为重要。

聚类分析是一种“取象比类”的分类方法，打破了按照事先预定的数据类别进行分类的方法，将数据汇总分析，其目的在于寻找数据集合的自然分组，使数簇之间的差异性，及数簇内部的相似度尽可能放大，客观地研究数据内部的规律性，避免了人为因素及主观因素对结果的干预，作为一种客观、科学的 统 计 学 方 法，已越来越多地被运用于中医药的研究中[10]。

本研究通过证候的频数统计可以看出，舌红、怕热、脉数等证候出现频率都超过了50%，说明玫瑰痤疮临床表现多为热象，运用聚类分析得出玫瑰痤疮的主要病理因素为痰、湿、热、瘀，病位主要涉及肺、脾、肝，临床可分为肺胃热盛、脾胃湿热、痰湿凝滞、气滞血瘀、肝郁化火五种证型。

《三因方》载：“肺热，鼻发赤瘰，俗名酒渣。”《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外。”说明古代医家早就认识到肺、脾两脏与玫瑰痤疮发病的相关性，“皮毛者，肺之合也”，患者外感风热之邪，热郁日久化痰伏肺，或酒食不节，脾胃湿热内生，而阳明经与太阴经互为表里，故肺经风热与脾胃濕热互为传导，痰湿热邪随肺之呼吸郁于皮毛，表现为红斑、毛细血管扩张及丘疹脓疱。

与传统分型方法相比，本研究的结果更强调了肝、脾两脏以及痰湿、肝火这两个致病因素与玫瑰痤疮发病的关系。本研究的病例多来自江淮地区，温暖、潮湿的气候使湿邪更易侵袭人体，正如清代叶天士《温热论》云：“吾吴湿邪害人最广”，加之现代人饮食习惯的改变，更多的摄入辛辣、油腻的膏粱厚胃之物，更易使脾胃运化失司，湿邪内生，郁而化热，湿热之邪上熏鼻面，表现为颜面部丘疹脓疱、色红、脘腹胀满、纳呆、便溏、舌红苔黄腻脉滑等一派湿热内蕴之象；此外水湿内停，聚湿为痰，或因过用苦寒清热之剂，攻伐脾胃，水湿不化凝滞为痰，痰为阴邪，阻遏气机，津液输布失司，清气不能上承于面，故可见面部暗沉油腻、丘疹脓疱，值得注意的是此类患者局部皮损虽表现为热象，但常兼有乏力、畏寒、少气懒言等虚寒之象，故治疗应从健运脾胃入手，而不能妄用苦寒清热之剂，以免助生湿邪，使得痰湿胶结，病情愈发顽固难治。

此外，肝疏泄失司在发病过程中也起到了重要作用，玫瑰痤疮患者以中年女性居多，来自家庭、社会的压力及体内雌孕激素的改变易引发焦虑、抑郁的情绪，肝气郁滞，气机不畅，血行瘀阻，表现为胸闷、痛经、月经后期、舌紫暗、脉弦涩，皮肤脉络瘀阻，表现为皮损暗红、甚则出现肥大增生性改变；肝气郁滞日久可化热生火，火热随肝经上炎，血得热而上行，亦可表现为面部潮红、毛细血管扩张、不寐、多梦，心烦急躁等肝郁化火之证。此外肝失调达横乘脾土，脾胃运化失常，使得痰湿更易积聚，疾病趋于复杂。

由此可见，情志因素贯穿于整个发病过程中，现代医学也证实了情绪因素与玫瑰痤疮的相关性，有研究发现玫瑰痤疮患者多表现为情緒紧张，精神激动、争强好胜、急躁易怒的A型性格，多达91%的患者在发病前经历了重大压力或创伤情况，且罹患焦虑症、抑郁症的风险显著提高[11-13]，这就指导临床应更加注重疏肝理气，调畅情志在治疗中的作用，有必要加强对患者的心理疏导，必要时采取抗焦虑、抑郁治疗。

本研究强调了中医的整体观念，避免了以皮损辨证的局限性，弥补了现有分型方法的不足，为玫瑰痤疮的个体化施治提供了新的思路。但本研究收集的样本数目尚有限，且患者多来自南京及周边地区，受地理环境的限制可能对辨证分型的准确性及全面性造成一定影响，若今后能开展多中心、大样本的临床研究，将能进一步促进玫瑰痤疮辨证研究的全面性及客观性。

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[收稿日期]2018-06-24 [修回日期]2018-09-30

编辑/李阳利

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