缩小差距，让指南更好地指导临床实践
在当今医学界，尤其是心血管领域，循证医学的证据越来越多，每年都有很多的“指南”“专家共识”之类的原则性文件出台，甚至细化到每一种疾病。很多医生也都明白，这类指南是依据大规模随机对照临床试验结果制订的，它们的宗旨是为医生提供指导性建议，但在实际临床工作中，也有很多医生发现，这类指南和临床实践还是有一定差距的，有时候甚至还有很大的差距。那么，指南与临床实践之间的差距是怎么产生的，这里面都有哪些原因？我们应该如何缩小指南与临床之间的差距，使广大医务工作者全面理解指南的精髓与实质，全面规范地执行指南？
据记者了解，长期以来，北京军区总医院心血管疾病研究所主任、心血管内科主任李俊峡教授一直在关注并研究各类指南、专家共识与临床实践之间存在的实际问题，他还曾经出任大会主席，主持召开过“首届心血管疾病指南与临床论坛”，集中研讨了这类问题，并在前不久，专门主编了一本《指南与临床》专刊，荟萃了国内多位知名专家对相关具体问题的真知灼见。基于这些因素，本刊记者独家专访了李俊峡教授。
指南与临床实践的
“距离”是必然现象
采访一开始，李俊峡教授便首先说：“所谓‘指南’，按照词典的解释，原意指‘指向南方’，后来引申为‘指导’等含义，用来比喻辨别方向的依据，也用来比喻辨别正确发展方向的依据。那么，医学上的指南，就是指医学权威机构依据大量的循证医学证据，为临床医生制订的临床诊疗方面的科学依据。一般来讲，指南是依据大规模多中心随机对照临床试验结果制订的，其目的是为医生提供原则性的指导性建议。”
李俊峡教授继续解释说：“要想明白出台各类指南的必要性，就必须认识到现代循证医学的意义。循证医学就是遵循现有最好的证据，进行临床实践和制订宏观医疗卫生决策。而且，根据已有的临床试验，制订临床指南，也是推动临床医生行医规范化、科学化的一个重要过程。”
李俊峡教授进一步诠释说：“国际上开展的临床试验数目非常多，且试验的质量也很高，这些试验经常是对系列问题的研究，研究完成后，就会出台一些相关的临床指南；虽然国内、国际相关权威学术机构制订、出台了一部又一部的指南和专家共识，但我们必须明白的是，指南及专家共识往往是针对某一特定疾病制订的，它并不针对某一特定的患者；而在临床上，医生常常面对的是复杂的患者。同时，由于我国开展的临床试验比较少，过去大部分指南都是国外的学术机构制订、撰写的，达不到使指南本土化的目的。因此，医生在处理复杂的临床情况时要考虑对指南的综合掌握，因人制宜、因病制宜地去为具体的患者拿出正确的诊治方案……”
在采访中，李俊峡教授还阐释说：“现在我们普遍感受到的一个事实是，医疗方面的指南非常多，但这些指南的制订，实际上是一些权威专家组根据大型的、多中心的随机对照试验，再汇集一些荟萃分析制订的，所以是具有普遍意义的；但由于个体差异或者每个人所患疾病种类的多少，在临床应用过程中，很多情况下我们却没有办法找到合适的指南，比如说我们有高血压指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此类患者往往会合并很多种其他疾病，或者说有些患者年龄很大——比如超过80岁的患者，在临床上就很难找到合适的指南……”
据此，李俊峡教授认为：“具有普遍意义的指南或者专家共识，并不普遍适用于临床各种复杂情况，这往往就导致了指南和临床实践的差距；也就是说，指南与临床实践之间的‘距离’，是一种必然存在的现象。”
李俊峡教授继续剖析说：“我认为，导致指南与临床实践之间产生差距的原因非常多，但归纳起来，大概有以下几点：一是目前的指南非常复杂，一本高血压指南就是一个大厚册子，医生要把整个指南理解透是非常不容易的。二是临床医生即使看了这些指南，仍然不能活学活用。第三，现在每个指南针对的大多是单一的疾病，但是实际上每一位个体的人可能会得很多种疾病，特别是一些老年人，由于客观的、不可逆转的年龄因素，他们往往同时患上很多种疾病。那么，在这种情况下，我们如果再去用某一种指南来解决问题，就比较困难了。第四，在现实中，医生和患者关注的目标往往是不一样的。比如说，医生在临床上可能会关注降低心血管的风险、关注治疗效果，而患者往往关注的是用药以后自己身体的感觉如何，或者关注经济原因以及因医生的一些临床操作产生的并发症对他们生活的影响等等。我想就是以上这些原因，造成了临床实践与指南之间的差距。”
架起指南与临床之间
更好结合的桥梁
记者在采访前了解到，早在2012年12月21～22日，由北京军区心血管专业委员会主办、北京军区总医院心血管疾病研究所、北京大学人民医院承办的“首届心血管疾病指南与临床论坛”在京举行。在那次会议上，李俊峡教授出任大会主席。那么，举办该次会议的初衷是否就是为了解决李俊峡教授提到的诸多问题呢？
对此问题，李俊峡教授首先回顾说：“基于我刚才提到的诸多问题，如何将指南与临床更好地结合，是摆在每位临床医生面前的迫切任务。为架起指南与临床之间更好结合的桥梁，缩小指南与临床之间的距离，为使广大医务工作者全面理解指南的精髓与实质，全面规范化应用指南，我们组织召开了2012年的首届心血管疾病指南与临床论坛。”
关于那次会议的情况，李俊峡教授继续回顾说：“在2012年召开的首届心血管疾病指南与临床论坛的前期准备工作中，我在另一位大会主席、北京军区总医院分院院长魏万林教授的支持下，与郭继鸿教授、崔俊玉教授、李学斌教授等进行了多次讨论，对会议方式进行了多次修订，对有关专家的授课内容进行了一定的限定，特别是对于病例讨论内容，病例汇报者与会议讨论专家及会议主席进行充分沟通，以期大家能够有所准备，能够针对病例并结合指南进行精彩的点评，从而使广大听众切实能够从中受益。”
李俊峡教授继续介绍说：“那次会议上，我们邀请了陈灏珠、刘力生、顾复生、王思让、李天德、郭静萱等知名专家莅临指导，以临床中复杂的病例为引导，根据指南对临床治疗的每一步进行讨论，讨论设主席及讨论专家，讨论专家根据指南进行辩论，其他与会人员也可发表评论，最后由资深专家进行总结，其宗旨是，从病历到指南，提高临床应用指南的能力。”
既然那次会议主要讨论指南与临床实践问题，而且现实中临床实践也总是与指南有一定的差距，那么，究竟应该如何缩小指南与临床之间的差距、改善这一现状呢？
对此问题，李俊峡教授认为：“在临床实践上，因为个体的差异，我们离指南还有一定的差距，如何缩小指南和临床的差距呢？我想要做好以下几点：首先，我们要切实掌握指南和理解指南。由于指南比较复杂，我们可以多听一些专家解读，加深对指南的了解程度；其次，对于指南我们要活学活用，要在临床实践中灵活应用指南，要将循证医学和个体医学结合起来，把一些循证医学证据更好地应用到临床医疗当中，这也是非常重要的，需要从临床实践中去锻炼。另外，随着临床实践的不断进展，我们要把指南与临床有机结合起来，即将循证医学与个体化医疗有机地结合起来。个体化医疗其实与循证医学并不矛盾，有些医生过于强调患者的个体差异而不能很好地应用指南，但个体化违背循证原则，而是基于患者的个体特点，结合循证证据采取合适的治疗方案。所以，我们在临床实践中，一定要避免打着个体化的旗号而违背指南的基本原则，要正确处理‘临床研究’与‘遵循指南’这一对立统一关系。”
冠状动脉分叉病变，
一个支架还是两个支架？
另据记者了解，李俊峡教授对心血管疾病有丰富的诊疗经验，对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的诊断和治疗有很深的造诣，尤其在对冠心病、先天性心脏病及心律失常的介入治疗上独具特色。而在临床实践中，对于冠状动脉分叉病变的介入治疗，许多医生存在着诸如“究竟放一个支架还是两个支架好”等困惑。
对此问题，李俊峡教授首先解释说：“冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄的病变，约占所有冠状动脉介入治疗的30%。因分叉病变的介入治疗会导致斑块移位，甚至分支血管闭塞，从而增加并发症的发生率和影响介入治疗的效果。因此，对于分叉处病变型PCI，处理策略的正确制订比手术技巧更为重要。”
至于放一个支架好还是两个支架好的问题，李俊峡教授认为，一个支架的优点是操作简单、经济，效果可能更好（分支再狭窄率低，SAT、TLR低），适合多数患者。缺点是分支血管闭塞，导引钢丝、球囊、支架再通过困难。两个支架的优点是更完全的分支开口覆盖、分支血管闭塞率低、再通过容易。缺点是操作复杂、费用高，SAT、TLR高。对分叉病变进行介入治疗时，是采用简单的单纯主干支架，还是复杂的主干和分支支架，目前尚存争议，但更倾向于简单的单支架，效果更好。观察性资料和小样本的随机对照研究结果几乎获得了一致性的结果：简单的单纯主干支架或分支球囊扩张的效果更好。加之操作简单、费用低、曝光时间短，单支架术已成为分叉病变介入治疗最主要的方法。
在“一个支架与两个支架”的选择策略上，李俊峡教授认为，其主要依据，一是分支开口有无严重狭窄病变，二是分支血管口径大小。如分支血管狭窄≥50%且直径≥2.5mm，则需要双支架术或主支支架分支PTCA，如直径<2.5mm，则单支架术即可——如分支血管血流低于TIMIⅢ级则非对吻PTCA。如分支血管狭窄<50%则单支架术。对于暂时未能确定者，先进行预扩张，根据预扩张的效果决定支架策略，如预扩张后分支受累没有明显加重者，采取一个支架的策略，如预扩张后分支血管急性闭塞或濒临闭塞者，采取两个支架的策略。计划采用主干支架、必要时采用分支支架的策略必须考虑到分支血管支架进入是否会有困难。如果最终两个支架难以避免，则一开始计划好的两个支架策略会减少并发症的发生并缩短手术时间。总之，应根据病变类型、分支直径及夹角大小、分支开口是否有病变决定治疗方式。
就这一话题，李俊峡教授进一步剖析说：“目前分叉病变支架置入方式繁多，常用类型包括必要时的支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush支架术以及在上述各种类型支架置入方式基础上的改良方式。一是必要时的支架术，方法为首先在主干置入支架，再根据情况决定是否在分支内置入第二枚支架。二是 T型支架技术，首先置入分支内支架，再置入主支内支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的对吻扩张。三是裙裤型支架技术，主要用于主支与分支血管直径相差无几且夹角<70°的分叉病变的情况。四是V型支架技术，又称对吻支架技术，用于主支血管直径明显大于分叉远端主支及分支血管直径时。五是支架挤压技术。六是改良T型支架，是常用的分叉病变处理方式，并有取代标准T型支架技术的趋势。七是反向挤压技术，这种方式为计划采用一个支架但效果不好时的治疗提供了补救的机会。八是分步支架挤压技术。九是分步对吻挤压技术。”
在结束这一话题时，李俊峡教授强调：“总之，究竟选择哪一种策略与患者的预后有密切的关系。我们相信，随着药物洗脱支架和各种新型分叉病变专用支架的应用，必将给冠脉分叉病变的治疗带来重要变革。”
在采访中，李俊峡教授还向记者介绍了他领衔的北京军区总医院心血管病中心。该中心是北京军区心血管疾病诊疗研究中心、心血管疾病研究所，是集医疗、教学、科研、预防于一体的综合性重点学科，也是国内最早开展心血管病介入及手术治疗的单位之一，还是最早在国内开展“急性心肌梗死”急救绿色通道的医院之一，该院的“心血管病急救绿色通道”曾被美国心脏病学院（ACC）授予“ACC D2B in China首批参与医院”。同时，北京军区总医院心血管病中心还承担着第二、第三、第四军医大学的临床教学工作，累计完成和承担国家军队和北京市科研课题 10余项，在国内外核心学术期刊累计发表论文900余篇，编写专著40多部，获得国家、军队和北京市科技进步与医疗成果奖20多项，多次被评为医德医风先进科室和医疗质量优秀达标科室，多次荣立集体三等功。
采访临结束时，我们又回到了“指南与临床实践之间的‘差距’”这一核心话题上。
李俊峡教授最后总结说：“任何指南均有其时间与实践的有限性，这就要求临床不断获得新的证据，从而不断完善指南。而且指南也是在不断进展、不断更新的，所以说我们要更好地遵循指南，但是同时又不能机械地局限于指南。实际上，我们目前进行了很多的循证医学研究，这其实也是指南不断更新或进展的重要基础。不管怎么说，处理好指南和临床研究的关系，这对临床治疗是非常重要的……”
专家简介
李俊峡，博士、主任医师、教授，硕士生导师，全军特殊人才岗位津贴获得者。现任北京军区总医院心血管疾病研究所主任、心血管内科主任。2001年10月至2002年11月曾赴日本国县立尼崎病院研修。系全军心血管病专业委员会委员，北京军区心血管病专业委员会副主任委员，河北省内科学会常委；担任多家专业学术期刊的常务副总编、副主编等。对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的诊断和治疗有很深的造诣，尤其在对冠心病、先天性心脏病及心律失常的介入治疗上独具特色，年开展冠状动脉造影、冠脉球囊扩张及支架术近2000例。在经上肢动脉途径对高龄、高危、复杂冠状动脉病变，如左主干病变、慢性闭塞病变、分叉病变、多支病变等的处理上有非常丰富的经验。主研国家自然科学重点基金一项，全军重点课题一项，面上课题一项，发表学术论文150余篇，获军队及省科技进步二、三等奖多项。荣立二等功二次。