PBL教学模式应用于高血压专科医师科研能力培养的探讨
打开文本图片集
[摘要] 高血压是导致心脑血管疾病及死亡的主要原因，医师诊疗水平的高低直接决定患者预后的差异。高血压专科医师不仅需要掌握扎实的专业理论和临床技能，还需要运用循证医学的理论和方法、阅读和分析高血压科相关专业期刊、撰写高血压科相关文献综述或病例报道，这些都是对高血压专科医师科研能力方面的要求。然而国内的专科医师培训着重于临床理论及技能的培训，而对科研能力缺乏系统化、规范化的培训，为此本文探讨“以问题为基础的学习”教学模式应用于高血压专科医师科研能力的培养，旨在提高其主动学习、独立解决问题的能力，以期更好地为高血压患者服务。
[关键词] 以问题为基础的学习；科研能力；专科医师培养；高血压
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0131-04
Discussion on PBL teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist
KUANG Zemin1 FENG Shujun2 WANG Ying2 WANG Jiajie3 YU Zhenqiu1 HU Hongjuan4▲
1.Department of Hypertension，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University， Beijing 100029，China；2.Department of Cardiology，Chenzhou NO.1 People"s Hospital，University of South China，Chenzhou 423000，China；3.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang 421001，China；4.School of Nursing， University of South China，Hengyang 421001，China
[Abstract] Hypertension has become a major cause of cardiac diseases and death， therefore， its diagnosis and treatment is a key factor to hypertension patients" prognosis.Requirements for hypertension specialists include not only mastering solid clinical knowledge and skills， but also being able to read and analyze journals，as well as to write reviews and case reports related to hypertension under the concept of evidence-based medicine， which is a demonstration of the demand for scientific research capacity.However，too much emphasis is put on clinical theories and skills in China and little is seen on scientific research capability cultivation which needs systematic， standardized training protocols. Hence，to improve active learning ability and independent problem-solving ability of hypertension specialists and then better serve patients，a discussion is needed on problem-based learning （PBL） teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist training.
[Key words] Problem-based learning （PBL）；Scientific research capability；Specialist training；Hypertension
专科医师培养属毕业后医学教育范畴。随着医学教育的发展，专科医师规范化培训的理念日渐清晰，其必要性和重要性也日渐凸显。专科医师规范化培训是医学教育专科化发展的必然结果，已成为许多国家和地区广泛采用的法律化和规范化制度[1]。
高血压已成为全球性公共卫生问题，全世界约15亿例高血压患者，中国达3亿3000万例，且其发病率呈逐年上升趋向。首都医科大學附属北京安贞医院余振球教授团队在1993年提出“高血压学科”概念[2]，高血压专科有专业性强、内容枯燥、多学科交叉、知识点繁琐、学习难度大、融会贯通难等特点，高血压及相关疾病的患者人口基数巨大、病种复杂多样，高血压应该像其他二级专科一样，由相应的专科医师进行规范化诊治，这样才能做到精准诊断高血压的水平，全面筛查继发性高血压，全面评估心血管其他危险因素、亚临床靶器官损害及合并的心脑肾血管疾病，在进行完整的心血管危险分层后对患者进行个体化治疗。
1 中国高血压专科医师培养现状
高血压专科医师不仅要精通心血管科相关知识，还要熟悉内外妇儿的高血压专业知识。高血压的诊治涉及医学各个领域并成为独立专科，其专科医师培养也应该有其独到的方式。对于高血压专科医师应具有的基本素质包括：（1）全面掌握高血压及相关常见病种的诊断和处理；（2）学会高血压及相关疾病鉴别诊断的分析思路；（3）对少见导致高血压疾病能够想到并能在专科书上查到[2]。中国高血压专科的发展与国际水平仍有一定差距，其工作目标多集中于疾病本身诊治与研究，培养方式“以讲座为基础的学习”（lecture-based learning，LBL）的传统教学方法效果不佳。高血压专科医师不仅需要掌握扎实的专业理论和临床技能，还需要具有运用循证医学的理论和方法、阅读和分析高血压科相关专业期刊、撰写高血压科相关文献综述或病例报道等科研能力。高血压专科医师的临床科研能力不仅是专业知识掌握深度和广度的综合体现，更是其日后独立解决问题的根本保证。而目前，中国的专科医师培训着重于临床理论及技能的培训，而对科研能力缺乏系统化、规范化的培训[3]。
2 科研能力对高血压专科医师培养的意义及作用
2.1 科研能力的培养有助于高血压专科医师敏锐发现、独立解决临床问题能力的提高
提出一个问题往往比解决一个问题更加困难。许多看似“已解决”的临床问题往往并未真正意义上得以解决，以高血压为例（图1），高血压学科的定义是由不同原因和各种疾病导致血压升高，而高血压又会导致心脑肾血管等靶器官损害和心血管疾病。因此，于复杂的病情中得出条理清晰、逻辑鲜明的结果更应该是高血压专科医师培养的目的。
2.2 科研能力的培养有助于高血压专科医生临床水平和医院综合实力的提高
科研能力是将知行结合的桥梁[4]。培养科研能力的过程本身就是锻炼医生逻辑思维能力的过程。高血压专科医生因其较丰富的临床经验和熟练的技能，是医院的技术骨干及科研中坚力量，于临床工作中发现的疾病诊断、治疗、预后等方面制约医学进步的问题，与基础医学最新研究进展相结合，可形成具有临床价值的研究课题、快速将科研成果向临床诊疗转化[5]、改变疾病诊断治疗的现有标准、发现疾病治疗的新方法、新途径，不仅能推动高血压学科的发展，更为患者谋福利，具有积极的社会价值和意义[6]。
2.3 科研能力的培养有助于高血压专科医师的医德医风建设
如上所述，科研能力的培养不仅可以提高医生的逻辑思维能力，更重要的是形成了以科学严谨的态度面对医学难题及患者[7]。秉持着严谨、科学、求真、务实的科学精神的高血压专科医生，必将成为推动医患关系良性发展的强大力量。
3 以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学在高血压专科培养中的运用
3.1 PBL教学模式简介
PBL教学模式体现出“以学员为主体、以教员为导向、以问题为中心”，其目的是锻炼学员逻辑思维、独立思考和独立解决问题的能力[8-9]。已有多项Meta分析提示PBL在医药卫生的教育和培训上优于传统教学模式[10-11]，且对于医学教学与学习具有重要的价值[12-15]。PBL教学模式在国外得到广泛应用，英、澳、美、加、日等发达国家发展较为完善[16]，一项美国医学生执业医师考试调查中显示，PBL课程设置对基础医学和临床医学知识掌握具有长远作用，并且有益于继续医学教育[17]；其他国家的PBL教学经验总结提示，接受PBL的医生解决问题能力、主动学习能力及基于科学理论的思考能力等均显著提高，且拥有PBL经历对医生在从事其专业领域里保持更长久的兴趣[18-19]。香港PBL医学课程教育展开更早、更成熟[20]，但PBL教学模式在高血压专科科研能力培养方面的应用尚未报道。
3.2 引入PBL教学模式对高血压专科医师科研能力培养的意义
3.2.1 树立科研意识 科研是立项、论证、研究方法设计、研究手段选择、数据处理及现象分析等一系列科研活动的总和[21]。科研的时间成本高、精力投入需求量大且结果具有不确定性，PBL教学模式常引导下，可以激发起学习和探索兴趣，激发出求真求是、质疑与宽容理解精神，形成思考的多元化，逐步培养高血压专科医师的科研意识。
3.2.2 提升科研能力 传统教学模式往往不利于横向思维能力的发展[22]，医生的基础理论与临床知识大多来自与书本教材，但书本教材的编写及出版具有一定的滞后性。PBL教学模式本着“来源临床，回归临床”的思路[23]，要求高血压专科医师查阅最新相关文献、追踪文献动态及紧跟学科前沿，并鼓励思考和创新，围绕临床典型病例，以自主学习分组讨论为主，参与讨论的过程中，医生的主动学习能力、横向思维能力及独立解决问题能力均得以提高[24]，其思维不再停滞于临床，而是从科研立题的角度思考临床问题，达到真正意义上的临床与科研的有机结合，从而加强了高血压专科医师的科研能力。
3.3 PBL教学模式应用于高血压专科医师科研能力的培养
3.3.1 PBL师资培训 规范化的PBL教师资格培训体系应涵盖以下内容：（1）培训教师良好的科研基础、对循证医学具有较好的运用能力；（2）PBL教学模式的基本理念、基本框架；（3）教师在PBL教学模式中的角色扮演；（4）PBL教学模式的评价策略及相关技巧；（5）PBL课程的教学观摩和临床实践；（6）为参与PBL教学的教师提供持续支持和教育[25]。培训方式可通过邀请国内外专家授课或前往PBL培训基地进行系统学习，选定合适的具有高级职称的高血压专科医师接受PBL授课培训。完成培训的授课教师可以成为高血压专科PBL教学专干，负责执行授课、组织、病案编写等工作。
3.3.2 对高血压专科医师的要求 （1）科研选题 善于发现与思考，将临床中遇到的难题转化为科研课题的选择，可以为病因、发病机制、诊疗指南或者疾病的新的干预靶点及防治原则。可以此作为临床研究的起点，也可以先从个案报道及临床经验总结开始撰写论文或综述；也可以通过追踪最新学科动态而发现切入点，确定选题。（2）科研写作能力的培养 文献阅读有助于科研写作能力的提高。在有一定的文献阅读量的基础上，便可进行写作技巧的练习，包括整篇文章的谋篇布局、逻辑链接及讨论中心点等等。为发表高质量的科研论文做好准备。（3）积极参加读书报告会和学术交流 高血压科定期举行读书报告会，不僅能有助于养成定期阅读文献的好习惯，更能在阅读和汇报文献的过程中培养良好的逻辑思维及表达能力的优点。积极鼓励参与报告会的与会医师提问，就文章的难点、疑点及不足进行提问，强化对文章的理解和剖析，并形成自己的科研思维体系。通过专题汇报分配，不仅可便捷、迅速得到大量科研信息，还可以激发高血压专科医师的阅读兴趣和科研兴趣。可以将学术交流认为是另一种形式的读书报告，只不过其更大型、更正式。通过学术交流，专科医师可以获取较新的学术情报、学术成果和学术思想，拓宽视野，活跃学术思想并诱发创造力，其中的新技术和新思路对自身课题的发展具有启发和借鉴作用。
3.3.3 PBL教学法实施 （1）专科医师系统性复习高血压及相关疾病的诊断与治疗，掌握理论知识；然后结合典型临床病例，教师提出相关的主要问题，要求学员查阅相关书籍，包括《高血压科疾病诊疗规范》（第三版）[2]、《实用高血压学》[26]等，并针对性的进行重点阅读，进行小组讨论，形成书面结论及讨论提纲；（2）安排学员进行临床再问诊、查体及专科检查，最终自己得出结论；（3）带教老师进行分析点评，点评内容包括重难点及要点讲解，该板块最新科研进展，分子生物学或循证医学相关理论知识，帮助学员达到教学要求及目的；（4）专科医师拟定与该次讨论主题相关的科学假说，并写出立项依据和验证方案。学有余力者可进行综述撰写。
3.4 PBL教学效果评价
PBL教学模式对学员的观察和评估贯穿整个PBL学习过程，实际应用时注意过程评估与结果评估相结合。导师持有PBL学习评价的记录表，学员人手一份，每次课后围绕教学目标对学员的表现进行陈述，动态反映学员的进步过程，这样形成的评价结果也将更准确，更符合PBL教学的目标要求。PBL教学效果评价内容包括：是否激发了学员的学习兴趣、是否提高了学员解决问题的能力、是否提高了学员临床思维能力、是否提高学员独立思考能力、是否拓展了学员的知识面、是否增强了学员自学能力、教学及学习氛围是否轻松、是否对本教学方法满意等。
4 存在的问题与展望
4.1 目前存在的问题
首先，PBL教学法对教师的知识面是一种挑战，除需具有丰富的临床经验外，对涉及高血压学科的其他知识也应熟悉，因此邀请资深医师主持课程能保证质量；其次，目前教学考核形式是根据传统教学模式设计的，并不完全适合PBL教学效果评价，因而形成有效的教学评估模式和学员反馈评价系统尤为重要；另外，PBL培训多针对五年制/八年制医学生，而对于已走向岗位并且即将担任起高血压专科医师的PBL培训专著十分匮乏，个体化的教材编写也迫在眉睫。
4.2 展望
近年来，全球医学教育界对于专科医师自学能力、临床思路培养及解决临床问题的能力愈发关注，加之医患矛盾的日益突出，促使对专科医师培养愈发重视。然而其评价指标的变化、医疗改革的协同发展及传统观念扭转均需长期努力。面对这些新发问题，探索具有中国特色的、培养优秀科研能力的专科医师培养体系意义深远[27]。
[参考文献]
[1] 贝文，胡善联，王华，等.上海市实行专科医师制度的策略研究[J].中国医院管理，2006，26（2）：19-22.
[2] 余振球，祝之明，谢良地，等.高血压科疾病诊疗规范[M].3版.北京：科学出版社，2013.
[3] 王晓宁，贺鹏程，孙春红，等.血液内科高年资住院医师专科规范化培训薄弱环节及教学方法的探讨[J].医学信息，2015（43）：1.
[4] 邹常思，张纯，郭儒雅.临床医生科研需求与科研管理的实现思路解析[J].中国现代医生，2015，53（33）：133-135.
[5] 傅涛，朱思泉.眼科临床专业学位研究生科研能力培养的思考[J].继续医学教育，2016，30（8）：62-63.
[6] 王倩，白国辉，陈彬，等.对临床医学专业学位研究生科研能力培养的建议[J].继续医学教育，2016，30（10）：34-36.
[7] 薛冰.科研能力培养在临床医生成长中的作用与地位[J].内蒙古教育（职教版），2016（10）：67-68.
[8] 冯明，王洁妤，曹若瑾，等.PBL教学在内科学教学中的应用[J].现代生物医学进展，2013（30）：5988-5990.
[9] 王斌，郑亚安.浅谈PBL教学模式下问题的设计[J].中国高等医学教育，2015（2）：63，136.
[10] 朱敏，曹晓红，蔡源益，等.PBL教学模式在卫生事业管理教学中的应用[J].中国医药导报，2015（13）：68-71.
[11] 王军宇，陈云霞，李春盛.浅谈PBL教学模式在急诊专科基地轮转医师培养中的应用[J].中国病案，2015（7）：67-68.
[12] 唐寒梅，达哇卓玛，高迪，等.PBL教学法对医学研究生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2016 （5）：120-121.
[13] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011（5）：80-81，109.
[14] 王默力，張冰爽，尹书会，等.PBL教学模式在我国医学本科生中教学效果的Meta分析[J].现代生物医学进展，2015（25）：4982-4985.
[15] Wang J，Xu Y，Liu X，et al.Assessing the effectiveness of problem-based learning in physical diagnostics education in China： a meta-analysis[J].Sci Rep，2016，6：36279.
[16] 董樑，周澄蓓，胡冰.关于中澳医学教育中“问题导向学习”教学模式应用的比较与启示[J].西北医学教育，2015（6）：967-970.
[17] Enarson C，Cariaga-Lo L.Influence of curriculum type on student performance in the United States Medical Licensing Examination Step 1 and Step 2 exams： problem-based learning vs. lecture-based curriculum[J].Med Educ，2001，35（11）：1050-1055.
[18] 张亚南，黄柳桓，梁宪红.日本PBL医学教育一览[J].中国高等医学教育，2012（6）：6-7，12.
[19] AlHaqwi AI，Mohamed TA，Al KAF，et al.Problem-based learning in undergraduate medical education in Saudi Arabia：time has come to reflect on the experience[J].Med Teach，2015，37（1）：S61-66.
[20] 李翠兰，刘凯杰，邓依凡，等.香港本科医学教育对内地医学教育的启发[J].基础医学教育，2014，16（10）：884-886.
[21] 蓝丹，李登峰，高宗燕，等.医学研究生教育现状及科研创新能力培养研究[J].卫生职业教育，2016（11）：5-6.
[22] 卢强，李小飞，黄立军，等.PBL与LBL教学法在胸外科临床教学中的对比研究[J].现代生物医学进展，2012（27）：5372-5375，5365.
[23] 徐镔亭.口腔医学专业型研究生科研能力培养探讨[J].安徽医学，2016（7）：917-919.
[24] Wang Q，Li H，Pang W，et al.Developing an integrated framework of problem-based learning and coaching psychology for medical education： a participatory research[J].BMC Med Educ，2016，16：2.
[25] 汪青.PBL教学实践：教师角色的理解与规范化的师资培训[J].中国高等医学教育，2009（8）：1-2.
[26] 余振球，赵连友，惠汝太，等.实用高血压学[M].第3版.北京：科学出版社，2007：1-1700.
[27] 邵洁，许铁峰，张勘.美国的专科医师制度探析及中国专科医师制度建立的思考[J].中国卫生资源，2011（6）：361-363.
（收稿日期：2016-10-29 本文编辑：王雪）