心衰的中医古籍文献整理研究
【摘要】 心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，目前患病率呈持续上升趋势，中医药在心衰的临床治疗上积累了丰富的经验，具有很大的特色和优势，中医古籍文献资料是中医学研究和发展的根基，要想充分发挥中医药的特色和优势，对心衰的古籍文献进行系统的挖掘整理研究十分必要。
【关键词】 心衰； 中医古籍文献； 整理研究
【Abstract】 Heart failure is a syndrome of heart failure caused by various heart diseases. The current prevalence rate is on the rise. Traditional Chinese medicine has accumulated rich experience in clinical treatment of heart failure and has great characteristics.And the advantages， the ancient Chinese literature literature is the foundation of the research and development of Chinese medicine. In order to give full play to the characteristics and advantages of traditional Chinese medicine， it is necessary to systematically excavate and study the ancient books of heart failure.
【Key words】 Heart failure Ancient books of traditional Chinese medicine； Research on collation
First-author’s address：Jilin Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.015
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，《中国心血管病报2014》指出我国心血管病患病率目前持续上升[1]，估计全国有心血管病患者2.9亿，心衰患者450万，有资料表明心衰患者5年生存率为50%。该病发病率高，死亡率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿，且其患病率在近期内仍将继续增长，是21世纪最重要的心血管病症之一[2]。心力衰竭也日益得到中医界的重视，“十二五”规划教材《中医内科学》首次在心系疾病中增加了心衰病，与西医的急慢性心力衰竭相对应[3]。西医在治疗心衰方面以强心、利尿、扩血管药物为主，虽有一定的疗效，但患者容易出现利尿剂抵抗、电解质紊乱、服药依从性差等难点问题，中医药在心衰的临床治疗上积累了丰富的经验，具有很大的特色和优势，中医药能够从多途径、多环节、多靶点、多机制防治心衰[4]，能够有效缓解患者的临床症状，改善预后，降低复发率及病死率，具有临床效果好、毒副作用小等优势，患者容易接受和耐受，因此，中医药成为防治心衰的新亮点。中医古籍文献资料是中医学研究和发展的根基，要想充分发挥中医药的特色和优势，对心衰的古籍文献进行系统的挖掘整理研究十分必要，不仅为心衰的进一步研究奠定深厚的基础，还能更有效地指导临床实践。
1 对心衰病名的认识
在《脉经·卷三·脾胃第三》就有心衰的描述“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。《圣济总录·心脏门》也有记载：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。虽然原文中提及心衰，但并非现代医学的心衰，汉·张仲景首提“心水”病名，其《金匮要略·水气病脉证并治》中“其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”等心水症状的描述被后世认为是中医古籍中最接近心力衰竭的论述[5]。西医学中的慢性心力衰竭属于中医“喘证”“痰饮”“水肿”“心胀”“心痹”“心水”等范畴[6]。如《素问·逆调论篇第三十四》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”“水在心，心下坚筑、短气，是以身重少气也。肾者水脏，主津液，主卧而喘也。”是以喘证来论述心衰[7]。又如《金匾要略》首先明确提出“心水”病名“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”这是最早记载“心水”的文献。中医学所言之心，涵义比现代医学之“心脏”的涵义广泛，只有扬中医之长，从证候入手，凡是符合心衰表现者，均加以研究，才能准确、全面地理解，吸取中医学论述心衰的精华[8]。
2 中医古籍文献对心衰病因的认识
《内经》云：“心主身之血脉”“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，说明心在五脏六腑及生命活动中的重要作用。导致心衰发生及反复发作的原因较多，具体包括季节变化、情绪波动、饮食不节、过度劳累等，这些致病因素常可互相影响而使病情加重[9]。
2.1 外感六淫 《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，痹不已，复感于邪，内舍于心，所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。多见于心肌炎、风心病所致的心衰，外感之邪犯心，随着病情发展可导致心衰的发生。所谓百病皆随季节变，风寒暑湿燥火大抵如此，寒气盛行，心有不适，水邪异常，反复犯心可至心力衰竭[10]。《素问·至真要大论》云“太阳之胜寒厥之胃，则内生心痛”，《素间·刺热》云“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。可见，外感寒邪与热邪均可导致心衰的发生。
2.2 情志因素 《证治准绳·心痛胃脫痛》云“心统性情，始由休惕思虑则伤神。神伤脏乃应而心虚矣，心虚则邪于之，故手心主包络受其邪而痛也。”可见，情志因素可导致心病的发生，进一步发展为心衰，且是疾病反复发作的重要因素，如《素问·五脏生成篇第十》曰：“赤，脉之至也，喘而坚，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”。脾为气血生化之源，忧思伤脾，气血运化失常，心失所养而致心衰。《灵枢·口问第二十八》：“心者，五脏六腑之主……悲衰愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。由此可见，情志不遂，七情失常是导致胸痹、心衰的重要因素，尤其是现代社会快节奏的生活方式，人们的工作及生活压力较大，情志失调更是心衰发生和加重的重要因素。
2.3 饮食不当 《素问·生气通天论》曰：“高粱之变，足生大疔，受如持虚”。又云：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。味过于甘，心气喘满。”五脏的生理病理相互联系，饮食不当可伤及脾胃而累及于心，最后导致心衰的发生。《儒门事亲·酒食所伤》即有“夫膏粱之人，酒食所伤，胸闷痞隔，醉心”之记载。《明代龚廷贤寿世保元》云“酒性大热有毒，大热能助火，一饮下咽，肺先受之……酒性喜升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下，肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生下焉……或心痹痛。”说明饮食不节可导致心衰的发生[11]。
3 中医古籍对心衰病机的认识
《内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脉，诸血者，皆属于心。主不明，则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤[12]。”心伤后，主要表现在气和血两方面的病变。《金匮要略》曰：“心气不足，吐血衄血，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸微者短气。”《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”明确指出心气虚是心衰的主要因素。气为血之帅，血为气之母，心气虚无力运血，导致血瘀的发生；气行则血行，气滞则血瘀；血瘀又进而引起水停心下，从而引发了喘咳、水肿、心悸等一系列证候，《金匮要略》对瘀血学说做了详细的论述，并首次将瘀血作为独立病证，详细阐述瘀血证的辨证论治，也创立了活血化瘀的一系列进展[13]。心气虚可进一步导致心阳虚，唐宗海《血证论》曰：“心为火脏，烛照万物”，心为阳脏而主通明，阳气能推动心脏搏动，温运血脉，兴奋精神，以使生机不息。如若心阳虚衰，失于温煦，则血行滞缓，瘀阻心脉，水道不畅，湿浊内停[14]。心阳虚，温煦、运化功能减弱，可进一步导致痰饮、血瘀等病理产物的产生，形成虚实夹杂症，如《金匾要略》认为“阳微阴弦”是胸痹的主要病机，即上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。《金匮要略》曰：“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作。”各种原因导致水湿痰饮、阴寒内盛亦是本病的主要致病因素。《内经》认为经脉闭阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中，是胸痹病机之关键[15]。《伤寒论》“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”所描述的主要病机为肾阳虚衰，阴寒内盛[16]。由此可见，心衰的病机是各种原因导致心的气血阴阳亏虚，形成痰饮、气滞、血瘀等病理产物，病性多虚实夹杂，以心的气血阴阳亏虚为本，寒凝、气滞、血瘀、痰饮为标。
4 中医古籍对心衰症状的认识
《素问·逆调论篇第三十四》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”“水在心，心下坚筑、短气，是以身重少气也。夫水者，循津液而流也。肾者水脏，主津液，主卧而喘也[17]。”记载了心衰可见短气，咳喘，“卧则喘”则与左心功能不全所致的肺淤血，水肿而产生呼吸困难仰卧位时加重，坐位时减轻相似[18]。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”进一步描述了水在心下的症状。《备急千金要方·卷十三心脏方·心脏论脉第一》：“心胀者，烦心短气卧不安。”《素问·痹论第四十三》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《灵枢·胀论第三十五》：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”心胀病位在心，主要有烦躁，气短，气喘，不能平卧等症状，与心衰的表现极为相似。《素问·咳论篇第三十八》：“心咳者，其状引心痛，喉中介介如梗，甚者喉痹咽肿。心咳经久不已，传入小肠，其状咳则矢气……久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕，而面浮肿气逆也。”说明心衰累及到肺可出现咳嗽的症状[19]。《诸病源候论》曰：“心咳，咳而唾血，引手少阴是也”，颇似心衰咳血的论述。《明医杂著·胀论》云：“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满，此则喘为本而胀为标，治当清金降火为主而行水次之，脾土受伤不能制水则水湿妄行浸渍肌肉。水既上溢则邪反浸肺，气不得降而生喘矣，此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主[20]。《景岳全书·喘促》云：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”是对劳力性呼吸困难的论述[21]。又如《内经》云：“人有逆气不得卧而喘，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧卧而喘者。”十分形象地描述了不同程度的呼吸困难，与现代心力衰竭的分级有相似之妙[22]。
5 中医古籍对心衰治疗的认识
中医古籍文献对心衰的病因病机、症状等都有丰富的记载，对心衰的治疗也有着深刻的认识。
5.1 对心衰咳喘的治疗 《明医杂著》云：“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满，此则喘为本而胀为标，治当清金降火为主而行水次之，脾土受伤不能制水则水湿妄行浸渍肌肉。水既上溢则邪反浸肺，气不得降而生喘矣，此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主。”《内经》中早有记载“夫不得卧，卧则喘”。中医学认为，病机是心气虚，包括阳虚、阴虚、气虚，凡是影响到脏腑阴阳的偏盛偏衰均可导致血瘀、痰浊、水饮等的形成，出现虚实夹杂症，病机之根本是虚，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，《内经》云：“正气存内，邪不可干。”强调了恢复阴阳平衡，增强机体正气的重要作用。在临床治疗中要重视补益正气，在疾病的不同阶段，或以补益正气为主，或以去邪为主，或邪正兼顾。
5.2 对心衰水肿的治疗 对于水肿的治疗主要以利水为主，如《内经》中所提出的治水三法：开鬼门，洁净腑，去菀陈坐。又如《金匮要略》云：“腰以下肿，当利小便，为中医治疗心衰的治标之法，即发汗，利小便，活血化瘀法[23]。”《丹溪心法·水肿》云：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤，此属阴水。”治当补中行湿利小便。可见利水的治法根据病机亦分虚实。《景岳全书·肿胀》云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也。”对心水支饮多温通心阳、化气行水，方用真武汤；对心血瘀阻之肿多用活血化瘀，桃红四物湯；对肾阳不足的水肿多治以温阳利水，方用肾气丸[24]。《伤寒论》“太阳病……发热，心下悸、头眩，身瞤动，振振欲僻地”或“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或呕”之肾阳虚衰、水饮泛滥证，对于心衰晚期，水邪内停之心肾阳虚证用真武汤治疗尤为适宜[25]。《血证论》云：“治水即以治血，治血即以治水”。近代医家郭维琴教授根据此理论对心气虚，心阳衰微导致血行不利，血脉瘀阻取得较好疗效[26]。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出一条著名的论断“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，强调了恢复胸中大气对治疗水气病的意义。可见，古籍文献中明确提出根据水肿的病因进行治疗。
5.3 对心衰心悸的治疗 《圣济总录·心脏门》曰：“心衰则健忘，不足……惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”《伤寒名理论》曰：“其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”以上形象地描述了心衰时心悸的症状。《丹溪手镜·悸》曰：“凡治悸者，必先治饮，以水停心下，散而无所不至，浸于肺则喘咳；浸于胃则哕噎；溢于皮肤则肿；渍于肠间则利下，可以茯苓甘草汤治之。”指出了心衰导致的心悸应以祛邪利水，治疗原发病为主。明代刘纯《伤寒治例》云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”说明心阳虚是心悸的重要病因，《伤寒论》有：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒贯珠集》曰：“桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”明确提出温心阳、安心悸的治法。
以上从中医古籍文献对心衰的病名、病因病机、症状及治法等方面进行整理研究，以期对中医临床诊治方面提供治疗方法及临床思路，充分发挥中医药的特色和优势，提高中医药在心衰防治方面的服务能力。
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（收稿日期：2018-06-21） （本文编辑：周亚杰）
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