直肠脱垂的X线排便造影分型及其临床应用价值
[摘要] 目的 探讨直肠脱垂的X线排便造影分型及其临床应用价值。 方法 回顾性分析168例直肠脱垂患者的X线排便造影的影像学表现及其X线分型。 结果 168例直肠脱垂中，直肠内黏膜脱垂98例、直肠内套叠40例、肛管内直肠黏膜脱垂6例、肛管内直肠套叠22例、外脱垂型2例，并且直肠脱垂常与功能性出口梗阻疾病同时并存。 结论 直肠脱垂的X线排便造影分型有利于本病的明确诊断，为临床治疗提供可靠依据。
[关键词] 直肠脱垂；排便造影；X线分型
[中图分类号] R657.1+9 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）27—0095—02
X—ray defecography classification of rectal prolapse and its value of clinical application
WANG LinaWENG WencaiQUAN LiYU Guangqing
Department of Radiology， the Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University， Dalian116021， China
[Abstract] Objective To discuss the X—ray defecography classification of rectal prolapse and its value of clinical application. Methods The defecography imaging of 168 cases with rectal prolapse and X—ray classification were restrospectively reviewed. Results Among 168 cases of rectal prolapse， there were 98 cases with rectal mucosal prolapse， 40 cases with internal rectal intussusception， 6 cases with anal canal mucosal prolapse， 22 cases with anal canal intussusception， 2 cases with external rectal prolapse， and rectal prolapse often associated with functional outlet obstruction. Conclusion The X—ray defecography typing of rectal prolapse can be conductive to disease diagnosis and provide reliable basis for clinical treatment.
[Key words] Rectal prolapse； Defecography； X—ray classification
直肠脱垂（rectal prolapse）是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的一种慢性疾患，中医称之为脱肛[1]。直肠脱垂的发病原因、机制众说纷纭，手术治疗方法也较多。近年来随着X线排粪造影等新技术的推广应用，直肠脱垂的诊断水平有了较大提高，但直肠脱垂的诊断和治疗目前尚无统一的标准。希望通过直肠脱垂的X线分型可以更好地综合评价本病，从而进一步指导治疗，以提高直肠脱垂的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年8月～2012年2月行X线排便造影检查的直肠脱垂患者168例，其中女128例，男40例，年龄19～82岁，平均年龄52.8岁；病史在2个月～38年，主要临床症状均有便秘及便次减少，还有排便困难、不适、肛门坠胀、黏液血便、肛门有直肠黏膜脱出或用力排便时肛外有脱出物等。
1.2 检查方法
造影前应做清洁灌肠或口服缓泻剂，造影剂用100/W/V硫酸钡混悬液150 mL稀释在400 mL水中，再加100 g淀粉混在一起加热，调拌成黏稠膏状，灌入宽头注射器内冷却，使之近于半固态，注入直肠内。检查时患者坐于特制的可透X线的便桶上，在X线透视机下作动态观察，分别摄静息片、排便强忍片、力排片及黏膜片。
1.3 测量指标[2]
①肛直角（ARA）；②肛上距（DUAC）；③耻尾线（PCL）；④黏膜脱垂或套叠的深度。
1.4 诊断标准
1.4.1 直肠脱垂X线分型[3] 按直肠脱垂下移部位进行分型，以肛门为界，上者为内脱垂型，下者为外脱垂型。内脱垂型：直肠前壁黏膜脱垂、肛管内直肠黏膜脱垂、直肠内套叠和肛管内直肠套叠；外脱垂型：直肠外脱垂。
1.4.2 X线表现 ①直肠黏膜脱垂 a直肠前壁黏膜脱垂：用力排便时，在肛管上部前方直肠壁呈凹陷状（封三图13）；b肛管内直肠黏膜脱垂：表现为在肛管内黏膜纹与直肠内黏膜纹相连续，或边缘出现不规整的充盈缺损（封三图14）。②直肠套叠a直肠内套叠：套叠可发生在直肠壁一侧壁，表现为一侧壁向内下折叠；发生在环壁时表现为套入部呈漏斗状，鞘部似杯状；并且有的可以出现多发或多重套叠（封三图15）。b肛管内直肠套叠：显示直肠内环状皱襞的套入部远端下移至肛管内（封三图16）。并根据直肠黏膜脱垂和直肠全层内套叠的深度分3度：Ⅰ度即深度<1.5 cm，Ⅱ度为1.6～3.0 cm，Ⅲ度为>3.1 cm[4]。③直肠外脱垂 在肛门外有大小、长度和形态不等的横行条纹状块状物（封三图17）。
2 结果
本组168例患者，造影摄片后分别测量并进行直肠脱垂X线分型，其中直肠内黏膜脱垂（AMP）98例；直肠内套叠（IRI）40例，其中复套2例；肛管内直肠黏膜脱垂（ACMP）6例；肛管内直肠套叠（ACI）22例；外脱垂（ERP）2例；直肠脱垂多数患者常与功能性出口梗阻性疾病同时并存，X片上常有两种或两种以上的异常表现组合，其中，直肠前突（RC）79例，会阴下降（PD）63例，盆底肌痉挛（SPFS）12例，内脏下垂（SP）5例，肠疝（EC）4例。见表1。
表1168例直肠脱垂的排粪造影X线分型及异常表现
3 讨论
3.1 关于直肠脱垂的临床及X线排便造影分型
关于直肠脱垂的分型，临床与X线分型有所不同。全国肛肠学术会1975年制定了我国直肠脱垂统一诊断标准[4]：分度标准：在排便或增加腹压时，Ⅰ度，直肠黏膜脱出肛外；Ⅱ度，直肠全层脱出肛外；Ⅲ度，肛管和直肠全层或部分乙状结肠脱出肛外。
关于直肠脱垂的X线分型，张连阳等[5]设计排粪造影结合盆腔造影，把直肠内脱垂分为直肠黏膜内脱垂和直肠全层内脱垂两类。龚水根等[6]通过观察排便造影片有无套鞘部，将直肠内脱垂分为直肠黏膜脱垂和直肠全层内套叠，并根据直肠黏膜脱垂的深度进行了分度。这两种分法都仅从部位或数值上进行分类，没有从影像上的特有征象进行分析，不能完全反映套叠的程度，也不能提示涉及直肠的确切范围。在排便造影的实践中我们发现直肠脱垂各个分型的特有影像学表现，并且还发现直肠脱垂可以发生在肛管内及套叠出现复套的相应X线表现，这与直肠脱垂的病理生理改变相一致。因此，此种直肠脱垂的X线分型主要是依据黏膜脱垂及套叠的位置、X线改变和涉及直肠的长度进行分型、分度，初步符合该病的病理生理改变，所以此种分型较为明确，可以为临床诊断及治疗提供较可靠的依据。
3.2 关于直肠脱垂的X线排便造影分型的临床应用价值
直肠脱垂的治疗方法很多，其治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素。因此治疗方法应根据导致该病的原因、脱垂的程度及其类型来进行治疗[7]。①儿童直肠脱垂：有自愈倾向，以保守疗法为主；②成人直肠黏膜脱垂：以注射硬化剂的注射疗法为主，其中Ⅰ、Ⅱ度黏膜脱垂常用直肠黏膜下点状注射法[8]；③成人完全性直肠脱垂：手术方式有经腹、经会阴、腹腔镜及经骶骨手术方式[9]，其中高位的且合并其他功能性出口梗阻性疾病的直肠脱垂可经腹手术以全面纠正盆底形态异常及解除梗阻病因。各种治疗方法均存在其优缺点和复发率。故需按脱垂种类和排便造影分型选择不同的治疗方式。
直肠脱垂通过病史和直肠指诊仅能有30%～40%得到诊断[10]，而动态排粪造影是目前最好的诊断方法。直肠脱垂的X线排便造影分型不但可以对直肠脱垂进行诊断，提示直肠脱垂的具体部位和脱垂的程度，而且还能够发现一些合并的功能性出口梗阻性疾病。治疗上如果仅纠正直肠脱垂而忽视其他合并的功能性出口梗阻性疾病的存在，可能导致病变复发临床症状缓解不明显。因此，直肠脱垂患者通过排粪造影检查并进行X线分型有利于临床医生根据影像客观证据，准确掌握手术指征，合理制定手术计划，使患者得到合理的、及时的、适当的治疗。
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（收稿日期：2012—07—02）
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