食管胃结合部癌手术治疗的临床观察

【摘要】 目的 观察手术治疗食管胃结合部癌的临床疗效及预后。方法 回顾性分析本院收治的 42例食管胃结合部癌患者资料， 施行全胃+贲门切除17例， 近端胃大部切除+远端食管切除21例， 全胃切除+远端食管切除4例。 结果 本组40例患者行手术全切除肿瘤， 切除率为95.2%， 无围手术期死亡病例；术后肿瘤复发者5例， 食管下端癌患者与贲门癌患者术后复发率与一年生存率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 三年生存率与五年生存率比较， 贲门癌患者明显高于食管下端癌患者， 结果差异有统计学意义（P<0.05）。结论 食管胃结合部癌应尽可能扩大淋巴结清扫范围， 可有效保证手术根治度， 提高预后效果。

【关键词】 食管胃结合部癌；贲门癌；远端食管癌

目前， 医学界对食管胃结合部癌尚未做出定义， 国际抗癌联盟（UICC）建议采用食管癌或胃癌来对其进行分类， 主要有Siewert分型和Liverpool分型。而Siewert分型是目前被国际胃癌协会（IGCA）、国际食管疾病学会（ISDE）所接受， 被视为公认的分型方法。Siewert分型可分为三型：Ⅰ型：远端食管癌， 位于食管胃结合部上1～5 cm处；Ⅱ型：贲门癌， 位于食管胃结合部上1 cm～下2 cm处；Ⅲ型：贲门下癌， 位于食管胃结合部下2～5 cm处[1]。临床中食管胃结合部癌主要以手术治疗为主， 包括远端食管加全胃切除术、近端胃大部切除术。河南省三门峡市第三人民医院自2006年6月～2012年12月， 手术治疗食管胃结合部癌病例42例， 取得较好疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2006年6月～2012年12月收治的食管胃结合部癌病例42例， 其中男29例， 女13例， 年龄45～76岁， 病程5～14个月。临床症状：反酸、恶心11例， 剑突下疼痛31例， 伴进行性吞咽困难17例。所有患者均行经胃镜检查+病理检查， 结果显示：腺癌21例， 鳞癌17 例， 癌肉瘤 4 例， 且符合Siewert分型， 食管下端癌病例22例， 贲门癌病例20例， 所有患者均未发生远处转移， 无明显手术禁忌证。

1. 2 手术方法 均给予气管插管全身麻醉， 全胃+贲门切除17例， 近端胃大部切除+远端食管切除21例， 全胃切除+远端食管切除4例；常规切除病变+淋巴结清扫。所有患者进行5年随访， 观察其中位生存率及5年生存率。

2 结果

2. 1 手术效果 本组2 例患者探查发现广泛粟粒状转移无法全部切除， 只能部分切除肿瘤；其余40例患者手术切除肿瘤， 切除率为95.2%， 术后2例发生返流性食管炎， 对症保守治疗后好转， 1 例吻合口轻度狭窄， 未发生吻合口瘘及其他并发症， 无围手术期死亡病例。

2. 2 预后效果 本组42例患者均获得随访， 肿瘤复发者5例， 生存时间<12个月者5例， 12～36个月者 11例， 37～60个月者8例， 60个月以上者18例；食管下端癌患者与贲门癌患者比较， 术后3年生存率分别为54.5 %和70.0% ；5年生存率分别为 31.8%和55.0%， 见表1。

3 讨论

近年来， 食管胃结合部癌的发病率有所上升， 其流行病学特点、分期、病因以及治疗方法等亦无统一标准， 分型按Siewert分型主要分为Ⅰ型：远端食管癌、Ⅱ型：贲门癌、Ⅲ型：贲门下癌。而贲门癌与远端食管癌在流行病学、生物学特征、临床病理特征等方面不尽相同， 远端食管癌常表现为长期的烧心、反酸、胸骨后疼痛且有明显的吞咽困难；贲门癌表现为腹部不适、纳差、吞咽困难、恶心呕吐等[2]。目前临床上针对贲门癌的治疗方法大部分学者主张切除及淋巴结清扫， 经过实践证实该方法是安全有效的， 但是食管胃结合部癌的切除范围及淋巴结清扫范围， 尚无统一标准， 有研究认为贲门癌有进展时， 可能会在贲门周围、胃大小弯、腹腔动脉周围、胃左动脉周、胰腺上缘以及沿脾动脉、左肾上腺、左肾动脉出现病灶转移， 手术过程中应保证足够的淋巴结清扫范围， 必要时将患病脏器联合切除[3]。远端食管癌因其切除范围有限， 临床上不能精确达到肿瘤切除要求， 且较贲门癌相比远端食管癌淋巴结转移率高， 易造成转移性淋巴结残留， 导致治疗及预后效果不佳， 另外食管下端癌在食管切除手术时还应当注意切缘的问题[4]。相比之下贲门癌手术根治度要好于远端食管癌， 原因为前者的淋巴结清扫范围广， 增加肿瘤的可切除性。本组患者2例行手术部分切除肿瘤， 40例行手术全部切除肿瘤， 切除率为95.2%， 大部分患者可满足手术要求， 术后2例发生反流性食管炎， 对症保守治疗后好转， 1 例吻合口轻度狭窄， 未发生吻合口瘘及其他并发症， 无围手术期死亡病例；术后42例患者均获得随访， 肿瘤复发者5例， 食管下端癌患者与贲门癌患者术后复发率与一年生存率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 三年生存率与五年生存率比较， 贲门癌患者明显高于食管下端癌患者， 结果差异有统计学意义， P<0.05。结果提示， 贲门癌的治疗效果及预后均好于食管下端癌患者。对于消化道重建， 作者认为在保证足够切除范围的前提下， 能保留远端小弯侧 5 cm 以上， 大弯 10 cm 者， 施行近端胃切除， 若达不到上述条件， 则施行全胃切除术， 食管端切除距肿瘤应不小于 5 cm， 对其他脏器存在淋巴结转移或受侵者， 施行脏器联合切除[5]。

综上所述， 食管胃结合部癌按目前的手术方法治疗已取得确切效果， 但患者的临床症状、肿瘤部位与大小、免疫组化、浸润层次等方面具有很大差异， 故诊断与治疗中的分型、手术方式等要依据患者个体原则， 尽可能扩大淋巴结清扫范围， 保证手术根治度， 提高预后效果。

参考文献

[1]DolanK，MorrisAI，GosneyJR，et al.Three different subsiteclassifi-cation systems forcarcinomasin the proximity of the GEJ，butisitallonedisease. JGastroenterolHepatol， 2004（19）：24-30 .

[2]李昉璇，张钕鹏，刘辉.近端胃癌根治术早期复发的危险因素分析.中华胃肠外科杂志， 2012， 15（2）：129-132.

[3]王奕军，杨勇，周勇杰.60例食管胃结合部腺癌临床病例分析.齐齐哈尔医学院学报， 2012，33（12）：1572-1574.

[4]张百华，杨文静.食管癌肉瘤临床特点及外科治疗预后分析.中华外科杂志， 2012，50（3）：256-259.

[5]陈国安，王绚茗，周宏.食管胃结合部癌的手术治疗.江西医药， 2008，43（12）：1295-1296.

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