食管癌\贲门癌切除术后膈疝的诊断与治疗
摘 要 目的：探讨食管癌、贲门癌术后并发膈疝的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析10例食管癌、贲门癌术后膈疝的诊治特点和误诊分析。结果：10例均经腹部切口行肠管回纳及膈疝修补术，全部治愈。结论：食管癌、贲门癌术后并发膈疝为术后较少见的并发症，诊断存在一定难度。手术是重要的治疗方法，及时手术是防止肠坏死，减少死亡率的有效方法。
关键词 食管癌 贲门癌 手术 并发症 膈疝
食管癌、贲门癌切除术后膈疝的发生率较低，据国内资料为0.1%～1.6%［1］。但发生后如诊断、处理不及时，可危及生命。1990年5月～2010年5月收治食管癌、贲门癌术后膈疝患者10例，全部治愈。现报告如下。
资料与方法
10例患者中，男4例，女6例；年龄52～76岁，平均63岁。食管癌3例，贲门癌7例。1个月以内发生6例，术后1个月以后发生4例。首次手术均经左胸径路。
临床表现：术后1个月以内发生膈疝的6例，术后2～3天患者开始进食或鼻饲后，出现腹痛、便闭、恶心等肠梗阻症状，伴不同程度的心悸、胸闷、呼吸急促等不适，腹痛时向左肩部放射，酷似心绞痛发作。1个月后发生4例，2例在1年内，2例2年后发生。症状同1个月内发生类似。
诊断方法：腹部X线或CT检查有多个液平及肠管扩张10例。膈上胸腔内有肠管影4例，钡灌肠发现横结肠或结肠脾区疝入胸内3例，剖腹探查发现3例。10例患8例在发病后48～72小时确诊，2例96～120小时确诊。
治疗方法：10例患者均在全麻下，上腹正中切口经腹引肠管回纳及膈疝修补术。术后常规胃肠减压、全静脉营养及预防感染等处理，待胃肠功能回复后进食。
结 果
全组10例患者均康复出院，合并刀口感染2例。
讨 论
食管癌、贲门癌术后膈疝发生率比较低，不易引起重视。由于食管和贲门的手术，又对腹腔造成了一定程度的创伤，粘连性肠梗阻发生可能性存在。另外，部分膈疝的表现不十分典型，再加上此类患者再就诊时多是胸科，都可能延误诊断。只要提高对此病的认识，对有以下情况均应高度怀疑膈疝的发生：①食管贲门癌的手术史；②腹痛、便闭、腹胀、恶心等肠梗阻症状；③腹痛同时伴有心悸、胸闷、呼吸急促者；④腹痛向左肩部放射者。立即予胸腹部X线或CT检查，必要时行钡灌肠检查［2］，绝大多数均可获得诊断。对于少数不能确诊者，肠梗阻症状不能缓解，也应尽早探查，防止绞窄的发生。一旦绞窄坏死，将会有较高的并发症及死亡率。
一旦确诊为食管贲门癌术后膈疝，应立即手术［3］。有人主张术后早期（2～3周内）发生的膈疝，须短时间准备，从原切口进胸进行修补［4］，对远期（0.5年以上）发生膈疝的，则以胸腹联合切口显露较好。国内报道认为，病程短、年龄大、体质差、不能耐受开胸手术的患者需选择腹部切口［5］。只要未发生肠管绞窄坏死穿孔及形成脓气胸者，均应采取腹部切口。因为术后2周以上的患者，均存在不同程度的粘连，经胸显露膈肌脚困难较大。而经腹的优势是对心肺功能干扰较小，由于胃的大部切除或上提胸腔，左上腹部比较空虚，能够较好地显露膈肌脚，直视下分离粘连，容易找到膈疝处。若发现肠管血运差，及时行肠切除术，或者肠外置术，有利患者的康复。
鉴于食管贲门癌术后膈疝患者多存在营养不良，术后持续胃肠减压同时，全静脉营养非常重要。并予补液、纠正水盐电解质及酸碱平衡紊乱，预防感染，减少并发症的发生，促进患者的康复。
参考文献
1 孙衍庆.现代胸心外科手术学［M］.北京:人民军医出版社,2000.
2 Barbiera F,Nicastro N,Finazzo M,et al.The role of MRI in traumatic rupture of the diaphragm.Our experience in three cases and review of the literature［J］.MRI Radiol Med（Torino）,2003,105（3）:188-194.
3 王志强,谢宋涛,蔡铭,等.36例食管贲门癌术后二次手术临床分析［J］.现代肿瘤医学,2009,17（2）:268-269.
4 赵峻,张德超,汪良骏,等.食管癌和贲门癌术后24例临床病理分析［J］.肿瘤防治杂志,2002,9（4）:423-42.
5 刘浩,黄娟,岑小波.食管癌术后并发膈疝23例的临床分析［J］.泸州医学院学报,2008,31（1）:80-81.