改良管状胃在食管胸中下段癌手术中的临床应用
总结出改良管状胃的制作方法。总结改良管状胃的主要优点有：①可减少1个胃壁切口。改良管状胃在食管胃结合部的胃断端放入吻合器，完成吻合后这部分组织连同部分小弯侧胃壁、部分胃底组织使用直线型切割闭合器一并闭合切除；管状胃制作完成后需另在胃前壁做切口用于放入吻合器，完成吻合后尚需闭合此切口。也就是说改良做法无需在胃前壁另做置吻合器的切口，减少一个胃壁切口就减少了残胃出血、残胃瘘的风险。有学者报道，管状胃胃切缘小瘘易发展为严重的危及生命的纵隔感染所致的败血症[16]，这一问题临床上应予以重视。②较好地保护了胃壁组织，减少了术后残胃出血。改良管状胃少做一个胃壁切口，减轻了对胃壁的锐性切割损伤，降低了残胃出血风险。国内学者研究认为，残胃切口闭合端出血是食管癌术后早期出血的主要原因[17-18]。同时由于制作管状胃手术医师裁剪贲门、小弯侧胃组织时需助手提起大弯侧胃壁组织将胃展平，这不可避免地对大弯侧胃壁造成钝性挤压、揉捏损伤；改良做法则首先完成吻合，然后用止血钳提起拟切除的贲门、小弯侧胃组织将其闭合切除，无需再牵拉大弯侧组织；这就减轻了胃壁钝性损伤。减轻胃壁损伤有利于减轻术后胃壁水肿，减少术后残胃渗出和出血。③缩短手术时间。改良管状胃应用直线切割闭合器仅需2次闭合切割操作即可制成。管状胃则一般需行3～4次闭合切割操作，胃管前壁进吻合器时所作的切口也需1次闭合切割操作封闭，制作管状胃闭合切除次数多，用时长。尤其管状胃前壁切口闭合后也需浆肌层间断缝合包埋切缘，故延长了手术时间。④吻合口血运良好。改良管状胃与管状胃均只保留了胃网膜右血管弓作为残胃的供应血管，由于胃壁肌层内小动脉支之间的吻合，形成丰富的血管网[19]，使残胃仍有充足的血液供应；同时，由于切除了小弯侧和贲门部的胃组织，使原供应这一区域的血流得以重新分配，使大弯侧及吻合口处胃组织血流明显增加[20]，改良管状胃胃壁破坏较轻，相对于管状胃它能更好地保护胃壁内的小血管网，从而使残胃有更好的动脉血供和静脉回流。⑤改良管状胃制作方法简易，操作步骤较少，便于临床医生掌握；由于使用医疗器械少，较管状胃可少用2～3枚切割闭合器组件，减轻了患者的经济负担。
改良管状胃同普通管胃一样也具有如下优点：①符合肿瘤根治原则，即可完全切除肿瘤，又可彻底清扫前纵隔、隆突下、下段食管旁、贲门旁、胃左等区域淋巴结，并切除了小弯侧结缔组织。②延长了残胃长度。这是由于切除了限制胃伸展的小弯侧组织，大弯侧由横向弧形弯曲转变为纵向伸展。本研究发现改良管状胃长度可满足在胸内任何部位吻合的需要。③缩小了残胃体积，限制了其术后扩张，可减轻术后残胃扩张占据胸腔容积对肺脏通气功能的影响，保护呼吸功能。④切除了部分小弯侧胃壁组织，减少了胃泌素面积故能减少胃酸分泌，可减轻胃食管反流。
当今食管癌手术重视术后生活质量的提高，生活质量也是评价手术效果的重要指标[21]，本研究因随访时间尚短，暂缺此方面的研究结果。本研究组正在追踪患者术后远期一般情况、反流性食管炎发生率及严重程度、日常活动能力、情绪情况及生存时间方面的资料，统计整理后继续报道研究结果。
综上所述，本研究认为改良管状胃适宜作为食管切除术后食管替代物，有临床易于制作、手术时间短、术后残胃出血少的优点，值得临床进一步研究、推广。
[参考文献]
[1] 魏文强，杨娟，张思维，等.2004-2005年中国食管癌死亡情况及变化趋势[J].中华预防医学杂志，2010，44（5）：398-402.
[2] Tapias LF，Morse CR. A preliminary experience with minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy [J]. Dis Esophaqus，2001，10：1442.
[3] Arjun P，Jie Z，Haiquan C，et al. The best operation for esophageal cancer [J]. Ann Thorac Surg，2010，89：2163.
[4] 张志庸.协和胸外科学[M].北京：科学出版社，2010：690-693.
[5] 齐战，朱德成，陈万生，等.胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16（3）：150-152.
[6] 车嘉铭，项捷，陈凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：96-98.
[7] 孙玉鄂.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2007：402.
[8] 毛争春，沈韦羽，余凯忠，等.改良Ivor-Lewis手术治疗食管癌167例[J].浙江医学，2012，34（18）：1503-1505， 1537.
[9] 王文凭，陈龙奇.食管癌外科治疗的现状与展望[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（1）：58-65.
[10] 李文忠，吴坚，罗仕云，等.管状胃在胸段食管癌中的应用[J].西部医学，2010，22（7）：1270.
[11] 郑君，王明，周云飞，等.左胸小切口配合管状胃在食管癌切除术中的疗效分析[J].西部医学，2012，24（12）：2349-2350.
[12] 李文忠，罗仕云，吴坚，等.食管癌ivor-lewis手术腹腔镜管状胃制作探讨[J].西部医学，2012，24（11）：2170-2171.
[13] 赵雍凡，王资斌，伍伫，等.食管癌切除术后胃食管返流症[J].中国胸心血管外科临床杂志，1997，4（3）：139-140.
[14] Yamamoto S，Makuuchi H，Shimada H，et al. Clinical analysis of reflux esophagitis fllowing esophagectomy with gastric tube reconstruction [J]. J Gastroenterol，2007，42（5）：342-345.
[15] 李林峻，吴庆琛，张诚，等.食管癌切除不同消化道重建方式术后患者生命质量的对比分析[J].中华医学杂志，2013，93（35）：2790-2793.
[16] 杨光煜，何苡，胡为才，等.53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（1）：11-13.
[17] 张旭，岳世昌，刘长宏，等.食管癌、贲门癌术后上消化道出血的原因分析和处理[J].实用医学杂志，2009，25（21）：3725-3726.
[18] 吴晓峰，肖远光，毛志福，等.食管癌切除术后胸胃瘘发生的原因和治疗[J].临床误诊误治，2012，25（2）：64-65.
[19] Onken H，Moffett SB，Moffett DF，et al. The isolated anterior stomach of larval mosquitoes （Aedes aegypti）：voltage-clamp measurements with a tubular epithelium. Comparative biochemistry and physiology [J]. Part A，Molecular amp；Integrative Physiology，2006，143（1）：24.
[20] Ikeda Y，Niimi M，Kan S，et al. Clinic significance of tissue blood flaw during esophagectomy by laser Doppler flowmetry [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（6）：1101-1106.
[21] 冯维中，李泽亚.管状胃重建在食管癌手术中应用的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1189.
（收稿日期：2015-02-04 本文编辑：任 念）
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